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Recursos de autorización previa

Los afiliados de Humana Healthy Horizons® en Ohio pueden consultar a cualquier proveedor participante de la red, incluidos especialistas y hospitales para pacientes internados. Humana Healthy Horizons in Ohio no requiere remisiones de proveedores de atención primaria (PCP) para consultar a especialistas participantes; sin embargo, se debe obtener una autorización previa para consultar a proveedores no participantes. Los afiliados pueden remitirse por su cuenta a cualquier proveedor participante. No es necesario que los PCP coordinen o aprueben estos servicios para los afiliados, siempre que no se hayan superado los límites de los beneficios correspondientes.

Un proveedor de Medicaid firma un formulario

Servicios que requieren autorización previa

El listado de autorización previa de Ohio Medicaid, PDF incluye información acerca de los servicios que requieren autorización previa.

Políticas de cobertura clínica

Las políticas de cobertura clínica son recursos para los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud contratados por Humana que brindan atención a nuestros afiliados inscritos en Humana Healthy Horizons in Ohio. Los proveedores deben consultar nuestras políticas de cobertura clínica, que revisamos y actualizamos periódicamente. Recuerde que estas políticas de cobertura clínica están sujetas a cambio.

Consulte nuestras políticas de cobertura clínica de salud conductual

Consulte nuestras políticas de cobertura clínica de farmacia

Consulte nuestras políticas de cobertura clínica de salud física

Proceso de autorización de Medicaid

Hasta que el Departamento de Medicaid de Ohio lance completamente su Ohio Medicaid Enterprise System (OMES), los proveedores que atienden a afiliados de Medicaid con cobertura a través de Humana Healthy Horizons® en Ohio presentarán autorizaciones previas a través de su cuenta segura de Availity.

Recomendamos a todos los proveedores, participantes y no participantes en la red de Humana Healthy Horizons in Ohio, que creen y utilicen una cuenta segura de Availity.

Conozca cómo inscribirse en una cuenta de Availity y obtenga información adicional

Después de ingresar a su cuenta de Availity, seleccione "Humana" o "Salud conductual de Humana" en el menú desplegable Pagador antes de enviar las autorizaciones. Es diferente para las reclamaciones de Ohio Medicaid. Para las reclamaciones de Ohio Medicaid, debe seleccionar "Humana Healthy Horizons (Ohio Medicaid) - Payer ID 61103" antes de enviar.

Le pondremos al día una vez que ODM lance completamente su OMES y los proveedores deban empezar a enviar autorizaciones a través de la puerta de entrada de OMES mediante el portal de Administración de la Red de Proveedores (PNM) de ODM.

Los proveedores pueden solicitar autorización previa para superar los límites de cobertura o beneficios para los afiliados menores de 21 años.

Proceso de autorización para servicios comunitarios de salud conductual

Use el formulario de autorización de servicios comunitarios de salud conductual de Ohio Medicaid para que revisemos su solicitud de acceso a servicios comunitarios de salud conductual. No podremos completar una determinación de necesidad médica y nivel de atención sin la documentación requerida. Los formularios se pueden enviar a través de Availity Essentials (antes Portal de Availity).

Formulario de autorización de servicios comunitarios de salud conductual, PDF

Use el formulario ODM 10276 "Autorización previa de servicios para trastornos por consumo de sustancias" al enviar solicitudes de tratamiento de trastornos por consumo de sustancias (SUD), tratamiento residencial (H2034 y H2036) y hospitalización parcial (H0015TG).

ODM 10276 - Formulario de "Solicitud de autorización previa de servicios para trastorno por uso de sustancias", PDF

Envíe todos los formularios para solicitudes de autorización previa de servicios de salud conductual a través de su cuenta segura de Availity Essentials.

Proceso de autorización de farmacia

Las organizaciones de atención administrada de Ohio Medicaid utilizan Gainwell Technologies como el administrador individual de beneficios de farmacia (SPBM). El SPBM utiliza una Lista de Medicamentos Preferidos (PDL) uniforme y las políticas de administración de la utilización que elabora el ODM. Si desea obtener más información, llame a Gainwell al 833-491-0344.

Conozca más acerca de la autorización previa en el Manual para proveedores de Humana Healthy Horizons in Ohio, PDF.

Proceso de solicitud de centros de enfermería

Envíe el formulario de solicitud para centros de enfermería de Atención administrada de Ohio Medicaid/MyCare Ohio para solicitarnos revisar su solicitud de admisión a un centro de enfermería. No podremos completar una determinación de necesidad médica y nivel de atención sin recibir toda la documentación de respaldo requerida.

Formulario de solicitud para centros de enfermería, PDF