Estamos orgullosos de asociarnos con el Departamento de Medicaid de Ohio (ODM) a través de su programa Next Generation Medicaid para ayudar a mejorar los resultados de bienestar y salud para los beneficiarios de Medicaid en Ohio. Incluimos a continuación información importante para todos los proveedores de Medicaid de Ohio.
IMPORTANTE: EL ODM AÚN NO DENEGARÁ LAS RECLAMACIONES ASOCIADAS A LA INTEGRACIÓN DE DATOS PARA GARANTIZAR LA PREPARACIÓN
Continúe realizando sus actualizaciones de PNM El Departamento de Medicaid de Ohio (ODM) se reunió con las principales asociaciones de partes interesadas y sus miembros (en relación con la dirección del ODM para denegar las reclamaciones debido a la falta de alineación de datos entre los sistemas de las entidades de atención administrada (MCE) y el Archivo Principal de Proveedores generado por el sistema de Administración de la Red de Proveedores (PNM) de Ohio Medicaid a partir del 20 de octubre. Como resultado de los comentarios y el debate, el ODM ha determinado que las MCE no denegarán reclamaciones por desalineación de datos del sistema del PNM en este momento. El ODM seguirá trabajando con las MCE para determinar una fecha en el futuro para iniciar este proceso.
ACCIÓN CONTINUA NECESARIA: proveedores o socios comerciales.
Es fundamental que los proveedores sigan actualizando sus datos en el módulo de PNM para que las pruebas de validación que se están realizando con los planes tengan éxito. El ODM llevará este cambio a la fase de producción y todo el trabajo para mantener actualizado el módulo de PNM garantizará un impacto mínimo cuando se ponga en marcha.
Atención a todos los proveedores de Medicaid en Ohio
Cambios interesantes en el programa Medicaid de Ohio a partir del 1 de febrero de 2023.
Se han implementado los planes de atención administrada Next Generation, el nuevo módulo de intercambio electrónico de datos (EDI) y el intermediario fiscal (FI). Con el lanzamiento de los nuevos EDI y FI, hay algunas actividades para los proveedores que no han cambiado y otras que sí.
Reclamaciones y autorizaciones previas (AP) presentadas a través de un socio comercial
Cambios clave efectivos el 1 de febrero
El nuevo EDI de ODM empieza a aceptar las reclamaciones de pago por servicio (FFS) y de atención de la salud administrada de los socios comerciales.
Las reclamaciones de proveedores enviadas a los socios comerciales deben incluir la identificación del afiliado de Medicaid (MMIS).
La identificación de Medicaid debe obtenerse con cada encuentro.
La elegibilidad de los afiliados puede verificarse utilizando la identificación a través del módulo de administración de la red de proveedores (PNM), que redirige a MITS.
En el caso de las reclamaciones profesionales, solo se permite un prestador por solicitud. Se deben presentar reclamaciones individuales por servicios prestados por distintos proveedores. (Vea las excepciones para los Centros de salud con calificación federal y las Clínicas de salud rurales en "Presentar reclamaciones de proveedores").
¿Qué no cambió el 1 de febrero?
Las autorizaciones previas de FFS seguirán presentándose a través del enlace del módulo de PNM a MITS.
Las autorizaciones previas de atención administrada seguirán presentándose a cada plan utilizando sus procesos actuales.
El nuevo EDI no aceptará autorizaciones previas de ningún tipo.
Reclamaciones presentadas en el portal y todas las autorizaciones previas
Cambios clave efectivos el 1 de febrero
Todos los planes Next Generation dispondrán de portales para la introducción directa de datos y los proveedores deberán consultar su manual para obtener instrucciones sobre cómo facturar a través del portal.
Las reclamaciones de FFS seguirán presentándose a través del enlace del módulo de PNM a MITS.
La identificación de MMIS será el número de identificación utilizado para la tramitación de las reclamaciones de FFS.
¿Qué no cambió el 1 de febrero?
Siga utilizando los portales de los planes de atención administrada para dirigir las reclamaciones de datos ingresados y autorizaciones previas.
Se seguirá accediendo a la elegibilidad del plan a través de los portales de MCO.
Siga utilizando el módulo PNM, que lo redirige a MITS, como hasta ahora para enviar, ajustar y buscar información sobre autorizaciones previas y reclamaciones de FFS.
Los cambios en los planes de atención administrada Next Generation no se aplican a los planes MyCare Ohio, que seguirán proporcionando beneficios a los residentes de Ohio que reciben beneficios de Medicaid y Medicare, con una mejor coordinación de los servicios médicos, conductuales y de cuidado a largo plazo.
Hay mostradores de ayuda a disposición de los proveedores:
Si tiene alguna pregunta sobre las reclamaciones simplificadas, las autorizaciones previas, los procesos administrativos, el módulo PNM, OH|ID o la contraseña del portal, contacte al Servicio de Asistencia Integrada (IHD) de ODM llamando al 800-868-1516 o al IHD@medicaid.ohio.gov.
Para obtener orientación sobre facturación y autorización previa, llámenos al 877-856-5707, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora del Este.
Humana Healthy Horizons ha prestado servicio a poblaciones con Medicaid ininterrumpidamente por más de 2 décadas y en la actualidad administra los beneficios de Medicaid para alrededor de 800,000 afiliados a nivel nacional. Tenemos experiencia en la coordinación de la atención, la planificación de la atención y la administración clínica especializada para las necesidades complejas de los afiliados pertenecientes a un marco social basado en la asistencia.
También tenemos una amplia experiencia en la integración de la salud física, salud conductual, servicios de farmacia y servicios sociales, además de apoyar la metodología centrada en la persona en su integridad para mejorar la salud y bienestar de nuestros afiliados y las comunidades donde prestamos servicios.
En Ohio, Humana ya presta servicios a 568,000 residentes a través de Medicare Advantage, planes de medicamentos recetados de Medicare, planes comerciales patrocinados por el empleador, cobertura comercial dental y de la vista, y TRICARE.
Por más de dos décadas, Humana ha prestado servicios a personas con Medicaid. Actualmente, ofrece beneficios de Medicaid a alrededor de 800,000 afiliados en todo el país. Humana Healthy Horizons está comprometido a demostrar nuestra habilidad de administrar poblaciones completas y crear soluciones que lleven a una mejor calidad de vida para nuestros afiliados.
Nos complace anunciar el lanzamiento de Humana Healthy Horizons in Ohio a comienzos de 2022. Junto con el Departamento de Medicaid de Ohio, trabajaremos con nuestra red de proveedores para prestar servicio a nuestros afiliados de Ohio, y ayudarlos a alcanzar sus metas de salud y obtener la atención correcta en el lugar indicado y en el momento oportuno.
Ayudar a mantener a nuestros afiliados en su mejor estado de salud, de eso se trata la atención humana.
Únase a nuestra red
Al trabajar estrechamente con nuestros proveedores, podemos ayudar a nuestros afiliados en Ohio:
Desarrollar relaciones sólidas con sus proveedores de atención primaria
Obtener la atención adecuada en el lugar preciso y en el momento justo
Establecer y alcanzar objetivos de salud
Una vez que el ODM complete la implementación de su programa Next Generation Medicaid, Humana Healthy Horizons en Ohio administrará la atención que se centrará en la Asistencia Temporal para Familias Necesitadas y Poblaciones en Expansión y con Cuidado Asistido, Ciegas e Incapacitadas en las regiones del oeste, noreste y central/sudeste.
Para obtener más información sobre cómo unirse a nuestra red:
Llamando a la línea telefónica para proveedores de DentaQuest de Humana al 833-615-0432, de lunes a viernes de 7 a.m. a 8 p.m., hora del Este
Los proveedores actuales de DentaQuest que deseen unirse a la red dental de Humana Healthy Horizons in Ohio pueden comunicarse con su representante de DentaQuest para obtener más información.
Acerca de Humana Healthy Horizons in Ohio
A nivel nacional, prestamos servicios a los afiliados de Medicaid a través de:
Atención de la salud administrada por Medicaid (MMC),
Programas de servicios y asistencia médica administrados a largo plazo (MLTSS),
Demostraciones dobles de Financial Alignment Initiative y Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS),
Medicare Advantage (MA)
Planes duales para necesidades especiales (D-SNP)
Planes de medicamentos recetados (PDP)
Humana Healthy Horizons in Ohio es un producto Medicaid de Humana Health Plan of Ohio Inc.
