Independientemente de si es un afiliado de Humana Medicare o cuenta con seguro a través de su empleador, tiene fácil acceso a los documentos y formularios. Elija la categoría que mejor describe su cobertura.
Documentos y formularios
afiliados de Humana
Formularios de reclamación médica
A veces, cuando recibe atención médica, es posible que tenga que pagar el costo total por adelantado y luego pedirle a Humana que le devuelva el dinero. Para asegurarse de que nos está enviando toda la información que necesitamos para tramitar su solicitud de reembolso, complete 1 de los formularios que figuran a continuación.
Necesitamos los siguientes datos para tomar una decisión: su nombre y el número de identificación del afiliado de su tarjeta de identificación de Humana, un resumen detallado del proveedor donde se indiquen los servicios proporcionados con su fecha correspondiente, y su recibo u otro comprobante de pago. También necesitamos los códigos de ingresos, si corresponde; los códigos CPT y HCPCS pertinentes; los códigos de diagnóstico; y el lugar de tratamiento. Es posible que se incluyan en el resumen detallado del proveedor, pero deberá proporcionarlos si no es así.
Para los servicios médicos recibidos en los Estados Unidos, envíe por correo postal uno de los siguientes formularios completos
Humana
P.O. Box 14611
Lexington, KY 40512-4611
Use 1 de estos formularios para servicios médicos recibidos fuera de los Estados Unidos. Nota: Se debe presentar el expediente médico cuando se solicite el reembolso de servicios médicos recibidos fuera de los Estados Unidos. No se requiere un resumen detallado del proveedor. Además, es posible que los códigos de ingresos, los códigos CPT y HCPCS y los códigos de diagnóstico no estén disponibles para servicios prestados fuera de los Estados Unidos. En esos casos, incluya una descripción de cada servicio médico prestado y una descripción del motivo de la visita.
Instrucciones y formulario para la desafiliación del plan
Medicare Advantage y de medicamentos recetados
Formulario de reclamación de medicamentos recetados de Medicare
Devuelva los formularios completados por correo, fax o en el
Formulario de declaración de cobertura anterior para medicamentos recetados
Determinación de cobertura de medicamentos de Medicare Parte D
Es posible que a veces sea necesario obtener aprobación de Humana antes de despachar un medicamento recetado. Esto se llama "autorización previa" o determinación de cobertura de la Parte D.
Formularios de solicitud que se pueden descargar para la autorización previa de la Parte D
Queja formal, apelación y redeterminación de cobertura
Si tiene una queja relacionada con su plan Humana Parte C/Medicare Advantage, cobertura de medicamentos de la Parte D o algún aspecto de la atención del afiliado, queremos saberlo y ver cómo lo podemos solucionar.
Puede usar este formulario para:
- Presentar una apelación por un servicio médico rechazado, un dispositivo médico o medicamentos recetados rechazados.
- Enviar una queja formal sobre su queja e informarnos que no está satisfecho con su experiencia.
Complete el formulario que aparece a continuación y un agente de ventas certificado de Humana se contactará con usted para atender su problema.
Formularios de solicitud para descargar para queja formal, apelación y redeterminación de cobertura
Exención de responsabilidad
Un proveedor sin contrato puede, por cuenta propia, solicitar una reconsideración de una reclamación denegada solo si completa una exención de responsabilidad, la cual establece que el proveedor sin contrato no facturará al inscrito independientemente de cuál sea el resultado de la apelación.
Formulario de citas con el representante para apelaciones y quejas formales
Si presentan una apelación o queja formal en nombre de un afiliado, necesita un formulario de Cita con el representante (AOR) u otra documentación legal correspondiente que Humana tenga registrada para que usted esté autorizado a trabajar con Humana en su representación.
También puede obtener el formulario AOR en el
Poder notarial (POA)
Usted tiene 2 maneras de enviar un formulario de Poder notarial a Humana:
1.) Enviar un
2.) Enviar su formulario de poder notarial por correo a:
Humana Correspondence
Attention: Power of Attorney
P.O. Box 14168
Lexington, KY 40512-4168
Informe sobre una lesión u obtenga información acerca de una investigación relativa a lesiones
Use la
- Informar accidentes
- Confirmar si Humana ofrece beneficios para lesión o enfermedad relacionada con accidente
- Solicitar la última información de pago que se necesita para resolver las reclamaciones hechas contra otra aseguradora y otras personas
Una vez que haya completado la solicitud, envíe por correo electrónico una copia guardada a
Humana Subrogation and Other payer Liability
004/48120
P.O. Box 2257
Louisville, KY 40201-2257
Si tiene más preguntas o necesita más información, contáctenos.
Formularios de CenterWell Pharmacy™ con envío por correo
Formularios de reclamación dental
Humana no requiere un formulario para reclamación dental específico. Su dentista enviará su reclamación dental directamente a Humana. Sin embargo, es posible que un dentista fuera de la red le solicite pagar por adelantado; en ese caso, necesitará enviar una reclamación a Humana para el reembolso.
Por reclamaciones fuera de la red, puede enviar un
- Declaración detallada de su dentista con los códigos de la American Dental Association (ADA)
- Nombre del paciente y número de identificación del afiliado de Humana
- Nombre completo, dirección y número de identificación fiscal del dentista
Asegúrese de que lo que envía esté claro y legible, y de guardar una copia para sus registros. Las reclamaciones dentales fuera de la red por lo general se procesan dentro de los 30 días, a menos que sean para alguno de los siguientes servicios: evaluaciones bucales, tratamiento periodontal de raspado, empastes, coronas, implantes, tratamientos de conducto, cirugía oral o coronas, que pueden requerir documentación adicional del dentista.
Puede obtener más información sobre el reembolso de reclamaciones fuera de la red en
Formulario de reclamación de Humana Vision y Humana Vision PLUS
Para aquellos afiliados que buscan obtener un reembolso luego de consultar a un proveedor fuera de la red.
Pautas de divulgación de preafiliación para grupos especializados
Formularios de reclamación para seguro de vida
Formularios de reclamación grupal por incapacidad
Seguro grupal por incapacidad - Notificaciones por estado
Formularios de divulgación previa a la inscripción
Lea una descripción de las disposiciones del plan que pueden excluir, limitar, reducir, modificar o dar de baja la cobertura de su seguro médico.
Pautas de divulgación de preafiliación para grupos especializados
Vea documentos y recursos específicos para cada estado relacionados con los servicios que ofrece Humana en su estado.