Quejas formales, apelaciones y excepciones

Si no está conforme con su cobertura de Humana, o si desea presentar una solicitud especial, queremos ayudarle. Una queja formal, apelación o excepción le da la oportunidad de contarnos qué piensa para que podamos trabajar para encontrar una solución.

Todos los afiliados con Medicare, Medicaid y una cobertura para medicamentos recetados tiene el derecho de presentar estas solicitudes. Aquí tiene información para comenzar con su queja formal, apelación o excepción.

Una representante de atención al cliente realiza una llamada desde su oficina utilizando unos auriculares.

Explicación de lo que son las quejas formales, apelaciones y excepciones

  • Queja formal: una queja formal es una queja sobre cualquier aspecto de su plan de Medicare. Por ejemplo, si recibió un servicio insatisfactorio o cree que los avisos de nuestro plan son difíciles de entender.
  • Apelación: una apelación, o redeterminación, es una solicitud para que consideremos nuevamente una decisión que ya tomamos y con la que usted no está de acuerdo. Podemos mencionar una denegación de pago o cobertura por un servicio como ejemplo.
  • Excepciones: las excepciones son un tipo de determinación de cobertura para medicamentos recetados. Estas solicitudes podrían incluir la cobertura para medicamentos que actualmente no están en la lista de medicamentos de Humana o la eximición de ciertos límites.

Quién puede presentar quejas formales, apelaciones y quejas formales

  • Medicare Parte C (Medicare Advantage): usted (el afiliado), una persona que usted designe o su médico.
  • Medicare Parte D (cobertura para medicamentos recetados): usted (el afiliado), una persona que usted designe, el médico que le extiende las recetas u otro profesional que receta.

Cómo presentar quejas formales, apelaciones y excepciones

En línea

Por correo o fax

Descargue un formulario, complételo y envíelo a la dirección o al número de fax que figura en el formulario:

Los afiliados de Puerto Rico deben usar los siguientes formularios:

Nota: Asegúrese de enviar cualquier documentación de respaldo (recibos, expediente médico o una carta de su médico) junto con el formulario.


Teléfono

Para presentar una queja formal, apelación o excepción oral, llame al número de Atención al cliente que figura al dorso de su tarjeta de identificación del afiliado de Humana. También puede obtener ayuda si tiene preguntas o problemas al completar el formulario o verificar el estatus de una apelación presentada previamente. Si tiene una discapacidad auditiva o del habla y utiliza TTY, llame al 711. Los afiliados de Puerto Rico deben llamar al 866-773-5959.

Apelaciones rápidas

Las apelaciones rápidas solo son adecuadas para servicios que todavía no se prestaron y si usted y su proveedor creen que esperar una decisión estándar podría dañar gravemente su vida, su salud o su capacidad para recuperar todas las funciones. Estas son las formas en que puede presentar una apelación rápida:

  • Por teléfono: 800-867-6601 (los afiliados de Puerto Rico deben llamar al 866-773-5959)
  • Por fax (Parte D solamente): descargue un formulario de apelación, queja y queja formal, complételo y marque la casilla en la sección "Su apelación, ¿tiene que ser rápida?" Una vez completo, envíe por fax el formulario al número que figura en el formulario.
  • Por correo: descargue una copia del formulario de apelación, queja o queja formal. complételo y envíelo por correo a la siguiente dirección:

    Humana Expedited Appeals Unit
    P.O. Box 14165
    Lexington, KY 40512-4165

    • Los afiliados de Puerto Rico pueden enviarlo por correo a la siguiente dirección:

      Humana Puerto Rico Expedited Appeals Unit
      P.O. Box 191920
      San Juan, PR 00919-1920

Planes de empleadores

Para presentar una queja formal o apelación para un plan de empleador de Humana, descargue un formulario de apelación, queja y queja formal, complételo y envíelo por correo a la siguiente dirección:

Humana Grievances and Appeals
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546

También puede presentar una queja formal o apelación oral llamando al número de Atención al cliente que figura en su tarjeta de identificación de Humana.

Plazos importantes para las apelaciones

  • Parte C: tiene 65 días desde la fecha de nuestro Aviso de denegación de cobertura médica (o pago) para apelar. Luego de recibida la solicitud, Humana tomará una decisión y enviará un aviso por escrito dentro de los siguientes plazos:
    • Apelación antes del servicio-30 días calendario
    • Apelación después del servicio-60 días calendario
  • Parte D: tiene 65 días desde la fecha de nuestro aviso de denegación de cobertura para medicamentos recetados de Medicare para apelar (pídanos una redeterminación). Luego de recibida la solicitud, Humana tomará una decisión y enviará un aviso por escrito dentro de los 7 días calendario.

Cómo nombrar a un representante para que presente una solicitud por usted

Para que Humana considere una apelación o queja formal de otra persona que no sea usted, debemos tener una autorización válida. Puede designar a cualquier persona como su representante al firmar y enviarnos 1 de los siguientes formularios:

Un representante que haya sido designado por un tribunal de justicia y que actúe de acuerdo con las leyes estatales también puede presentar una solicitud en representación suya después de habernos enviado la documentación del representante legal. No necesita completar un formulario de designación de representante autorizado si provee otra documentación de representación legal válida con su solicitud.

Cómo apelar una multa por afiliación tardía de la Parte D de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Si recibió una multa por afiliación tardía de la Parte D, puede apelar la decisión ante los CMS si cumple con ciertas condiciones. Conozca más acerca de una reconsideración de multa por afiliación tardía de la Parte D para saber si es elegible, cómo apelar esta decisión y más.