Ya sea que esté afiliado a Humana Medicare o que obtenga un seguro a través de su empleador, tiene fácil acceso a documentos y formularios. Elija la categoría que mejor describa su cobertura.
Documentos y formularios
Afiliados de Humana
Formularios de reclamación médica
A veces, cuando recibe atención médica, es posible que tenga que pagar el monto total por adelantado y luego pedirle a Humana que le devuelva el dinero. Para asegurarse de que nos está enviando toda la información que necesitamos para tramitar su solicitud de reembolso, complete 1 de los formularios que figuran a continuación.
Necesitamos los siguientes datos para tomar una decisión: su nombre y el número de identificación del afiliado a su tarjeta de identificación de Humana, un resumen detallado del proveedor donde se indiquen los servicios proporcionados y las fechas en que se prestaron, así como su recibo u otro comprobante de pago. También necesitamos los códigos de ingreso, si corresponden; los códigos CPT y HCPCS pertinentes; los códigos de diagnóstico; y el lugar donde recibió el tratamiento. Es posible que estos se incluyan en el resumen detallado del proveedor, pero deberá proporcionarlos si no es así.
Para los servicios médicos recibidos en los Estados Unidos, por favor envíe por correo un Formulario de reclamación de beneficios para la salud completado
Humana
P.O. Apartado Postal 14611
Lexington, KY 40512-4611
Use 1 de estos formularios para servicios médicos recibidos fuera de los Estados Unidos. Nota: Al solicitar el reembolso de servicios médicos recibidos fuera de los Estados Unidos, se debe presentar el expediente médico . No se requiere un resumen detallado del proveedor. Además, es posible que los códigos de ingreso, los códigos CPT y HCPCS y los códigos de diagnóstico no estén disponibles para servicios prestados fuera de los Estados Unidos. En esos casos, incluya una descripción de cada servicio médico prestado y una descripción del motivo de la visita.
Planes Medicare Advantage y de medicamentos recetados
Instrucciones y formulario para la desafiliación
Formulario de reclamación de medicamentos recetados
Devuelva los formularios completados por correo, fax o a través del portal PromptPA
Formulario de declaración de cobertura previa para medicamentos recetados
Determinación de cobertura de medicamentos de Medicare Parte D
Es posible que a veces sea necesario obtener aprobación de Humana antes de surtir un medicamento recetado. Esto se llama “autorización previa” o determinación de cobertura de la Parte D.
Formularios de solicitud descargables para la autorización previa de la Parte D
Conozca más sobre el proceso de autorización previa de medicamentos de la Parte D
Queja formal, apelación y redeterminación de cobertura
Si tiene una queja relacionada con su plan Humana Parte C/Medicare Advantage, cobertura de medicamentos de la Parte D o cualquier aspecto de la atención al afiliado, queremos saberlo y ver cómo podemos solucionarla.
Puede usar este formulario para:
- Presentar una apelación por denegación de servicios médicos, dispositivos médicos o medicamentos recetados.
- Enviar una queja formal e informarnos por qué no está satisfecho con su experiencia.
Complete el formulario que aparece a continuación y un agente de ventas certificado de Humana lo contactará para atender su problema.
Formularios de solicitud descargables para quejas formales, apelaciones y redeterminaciones de cobertura
Formulario de apelación, reclamo o queja formal – Inglés
Formulario de apelación, reclamo o queja formal – Español
Formulario de apelación, reclamo o queja formal – Chino
Conozca más sobre el proceso de redeterminación de cobertura de medicamentos de Medicare (Parte D)
Conozca más sobre el proceso de reconsideración de cobertura para Medicare Advantage (Parte C)
Quejas y apelaciones/Directorio para consultas
Planes para Necesidades Especiales para Personas con Afecciones Crónicas de Medicare Advantage
Este formulario debe ser completado y enviado por un médico o el consultorio del médico antes de que finalice el segundo mes de cobertura para permanecer en el plan. Conozca más acerca de cómo funciona un Plan de necesidades especiales para afecciones crónicas
Exención de responsabilidad
Un proveedor sin contrato puede, por cuenta propia, solicitar la reconsideración de una reclamación denegada solo si completa una declaración de exención de responsabilidad, la cual establece que el proveedor sin contrato no facturará al afiliado independientemente de cuál sea el resultado de la apelación.
Formulario de exención de responsabilidad
Formulario de designación de representante para apelaciones y quejas
Si va a presentar una apelación o queja en nombre de un afiliado, es necesario contar con un formulario de designación de representante (AOR) u otra documentación legal apropiada archivada con Humana, para que esté autorizado a actuar en representación del afiliado.
Formulario para designación de representante – Inglés
Formulario para designación de representante – Español
También puede obtener el formulario AOR en el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
Poder notarial (POA)
Usted tiene 2 maneras de enviar un formulario de poder notarial a Humana:
1.) Enviar un formulario de poder notarial en línea .
2.) Enviar su formulario de poder notarial por correo a:
Humana Correspondence
Attention: Power of Attorney
P.O. Box 14168
Lexington, KY 40512-4168
Informe sobre una lesión u obtenga información acerca de una investigación relativa a lesiones
Utilice el Solicitud de informe de lesiones y estatus de archivo
- Reportar accidentes
- Confirmar si Humana ofrece beneficios para lesiones o enfermedades relacionadas con accidentes
- Solicitar la información sobre el pago final necesaria para liquidar las reclamaciones hechas contra otras aseguradoras y otras personas
Una vez que haya completado la solicitud, por favor envíe una copia guardada por correo electrónico a SubrogationReferrals@Humana.com , o por correo postal a:
Humana Subrogation and Other Payer Liability
004/48120
P.O. Box 2257
Louisville, KY 40201-2257
Si tiene más preguntas o si necesita más información, contáctenos.
Formularios de CenterWell Pharmacy™ con envío por correo
Formulario de inscripción y pedido de CenterWell Pharmacy – Inglés
Formulario de inscripción y pedido de CenterWell Pharmacy® – PDF en español
Formulario por fax para Médico – Inglés
Formulario de fax para médicos – Español
Solicitud de bloqueo de afiliado
Deshabilite el acceso
Formularios de reclamación dental
Humana no requiere un formulario para reclamación dental en específico. Su dentista enviará su reclamación dental directamente a Humana. Sin embargo, es posible que un dentista fuera de la red le solicite pagar por adelantado; en ese caso, usted deberá enviar una reclamación a Humana para el reembolso.
Para reclamos fuera de la red, puede enviar un formulario de reclamación de beneficios dentales
- Declaración detallada de su dentista con los códigos de la American Dental Association (ADA)
- Nombre del paciente y número de identificación del afiliado a Humana
- Nombre completo, dirección y número de identificación fiscal del dentista
Asegúrese de que lo que envía esté claro y legible, y de guardar una copia para sus registros. Las reclamaciones dentales fuera de la red por lo general se procesan dentro de un lapso de 30 días, a menos de que sean por alguno de los siguientes servicios: evaluaciones orales, raspado periodontal, empastes, coronas, implantes, tratamientos de conducto, cirugía oral o coronas, los cuales pueden requerir documentación adicional del dentista.
Puede obtener información adicional sobre el reembolso de reclamaciones fuera de la red en Humana.com/sb
Formulario de reclamación de Humana Vision y Humana Vision PLUS
Para aquellos afiliados que desean obtener un reembolso luego de consultar a un proveedor fuera de la red.
Los formularios de reclamos de excepción de EyeMed (o formularios de excepción de acceso a la red) permiten a los miembros recibir cobertura de beneficios dentro de la red cuando visitan a un proveedor fuera de la red, generalmente debido a la falta de opciones locales dentro de la red. Para reunir los requisitos, los afiliados deben enviar un Formulario de reclamación de excepción junto con los recibos pagados y detallados, indicando problemas específicos de acceso como la distancia o las limitaciones de horario.
Formulario de excepción de acceso a la red – Inglés
Guías de divulgación para la preafiliación de grupos
Michelle’s Law
Proceso para la continuación de cobertura para estudiantes de tiempo completo que se ausentan de clases por motivos médicos.
Ley de Michelle (H.R. 2851)
Formulario de designación de representante para apelaciones y quejas
Si va a presentar una apelación o queja en nombre de un afiliado, es necesario contar con un formulario de designación de representante (AOR) u otra documentación legal apropiada archivada con Humana, para que esté autorizado a actuar en representación del afiliado.
Formulario para designación de representante – Inglés
Formularios de reclamación para seguro de vida grupal
Formulario de reclamación de beneficio acelerado - Inglés
Formulario de reclamación de seguro de vida grupal – Inglés
Designación de beneficiario de Humana - Inglés
Formularios de reclamación de ingresos por incapacidad para grupos
Notificaciones por estado para ingresos por incapacidad grupal
Guías de divulgación para la preafiliación de grupos
Consulte los documentos y recursos específicos para cada estado relacionados con los servicios que ofrece Humana en su estado.
Formularios médicos
Excepciones y apelaciones en Arizona
Si necesita un plan individual o un plan grupal con seguro completo (a través de su empleador) para obtener beneficios médicos, dentales y de la vista, puede apelar nuestra decisión para servicios o reclamaciones denegadas. Para ver una explicación detallada del proceso de apelación, consulte el Paquete de Información sobre Apelaciones de Atención de la Salud disponible en estos enlaces:
Puede presentar una apelación a través de la página «Excepciones y apelaciones: Seguro a través del empleador» . Seleccione la apelación que desea presentar y siga las instrucciones en esa página.
Group Dental handbooks
Texas - Manual DHMO HD 405
Texas - Manual DHMO HD 410
Texas - Manual DHMO HD 415
Texas - Manual DHMO HS 405
Texas - Manual DHMO HS 410
Texas - Manual DHMO HS 415
Nota: Nuestros formularios están en formato de documento portátil (PDF) y se necesita Adobe Reader para verlos e imprimirlos. Para obtener el programa complementario, visite el sitio web de Adobe para