afiliados de Humana

Independientemente de si es un afiliado de Humana Medicare o cuenta con seguro a través de su empleador, tiene fácil acceso a los documentos y formularios. Elija la categoría que mejor describe su cobertura.

Medicare

Formularios de reclamación médica de Medicare Advantage

A veces, cuando recibe atención médica, es posible que tenga que pagar el costo total por adelantado y luego pedirle a Humana que le devuelva el dinero. Para asegurarse de que nos está enviando toda la información que necesitamos para tramitar su solicitud de reembolso, complete 1 de los formularios que figuran a continuación.

Necesitamos los siguientes datos para tomar una decisión: su nombre y el número de identificación del afiliado de su tarjeta de identificación de Humana, un resumen detallado del proveedor donde se indiquen los servicios proporcionados con su fecha correspondiente, y su recibo u otro comprobante de pago. También necesitamos los códigos de ingresos, si corresponde; los códigos CPT y HCPCS pertinentes; los códigos de diagnóstico; y el lugar de tratamiento. Es posible que se incluyan en el resumen detallado del proveedor, pero deberá proporcionarlos si no es así.

Use este formulario para servicios médicos recibidos en los Estados Unidos:

Formulario de reclamación de beneficios para la salud

Use 1 de estos formularios para servicios médicos recibidos fuera de los Estados Unidos. Nota: Se debe presentar el expediente médico cuando se solicite el reembolso de servicios médicos recibidos fuera de los Estados Unidos. No se requiere un resumen detallado del proveedor. Además, es posible que los códigos de ingresos, los códigos CPT y HCPCS y los códigos de diagnóstico no estén disponibles para servicios prestados fuera de los Estados Unidos. En esos casos, incluya una descripción de cada servicio médico prestado y una descripción del motivo de la visita.

Formulario internacional de reclamación de beneficios para la salud - Inglés

Formulario internacional de reclamación de beneficios para la salud - Español

Instrucciones y formulario para la desafiliación del plan Medicare Advantage y de medicamentos recetados 

Formulario para solicitar la finalización del plan (desafiliarse) y cuestionario de elección especial - Inglés

Formulario para solicitar la finalización del plan (desafiliarse) y cuestionario de elección especial - Español

Formulario de reclamación de medicamentos recetados de Medicare

Devuelva los formularios completados por correo, fax o en el portal PromptPA.

Formulario de reclamación de medicamentos recetados para el reembolso de los afiliados - Inglés

Formulario de reclamación de medicamentos recetados para el reembolso de los afiliados - Español

Formulario de declaración de cobertura anterior para medicamentos recetados

Declaración de cobertura previa para medicamentos recetados - Inglés

Declaración de cobertura previa para medicamentos recetados - Español

Formulario de reclamación de farmacia del Limited Income Newly Eligible Transition (NET)

Formulario de reclamación de medicamentos recetados para el reembolso de los afiliados - Inglés

Formulario de reclamación de medicamentos recetados para el reembolso de los afiliados - Español

Determinación de cobertura de medicamentos de Medicare Parte D

Es posible que a veces sea necesario obtener aprobación de Humana antes de despachar un medicamento recetado. Esto se llama "autorización previa" o determinación de cobertura de la Parte D.

Solicitud en línea para la autorización previa de medicamentos de la Parte D

Formularios de solicitud que se pueden descargar para la autorización previa de la Parte D

Formulario de solicitud de determinación de cobertura para medicamentos recetados de Medicare - Inglés

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare - Español

Conozca más acerca del proceso de autorización previa de medicamentos de la Parte D

Formularios de reclamación dental de Medicare Advantage

Humana no requiere un formulario para reclamación dental específico. Su dentista enviará su reclamación dental directamente a Humana. Sin embargo, es posible que un dentista fuera de la red le solicite pagar por adelantado; en ese caso, necesitará enviar una reclamación a Humana para el reembolso.

Por reclamaciones fuera de la red, puede enviar un formulario de reclamación de beneficios dentales o puede enviar lo siguiente a la dirección que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de Humana:

  • Declaración detallada de su dentista con los códigos de la American Dental Association (ADA)
  • Nombre del paciente y número de identificación del afiliado de Humana
  • Nombre completo, dirección y número de identificación fiscal del dentista

Asegúrese de que lo que envía esté claro y legible, y de guardar una copia para sus registros. Las reclamaciones dentales fuera de la red por lo general se procesan dentro de los 30 días, a menos que sean para alguno de los siguientes servicios: evaluaciones bucales, tratamiento periodontal de raspado, empastes, coronas, implantes, tratamientos de conducto, cirugía oral o coronas, que pueden requerir documentación adicional del dentista.

Puede obtener más información sobre el reembolso de reclamaciones fuera de la red en Humana.com/sb

Queja formal, apelación y redeterminación de cobertura

Si tiene una queja relacionada con su plan Humana Parte C/Medicare Advantage, cobertura de medicamentos de la Parte D o algún aspecto de la atención del afiliado, queremos saberlo y ver cómo lo podemos solucionar.

Puede usar este formulario para:

  • Presentar una apelación por un servicio médico rechazado, un dispositivo médico o medicamentos recetados rechazados.
  • Enviar una queja formal sobre su queja e informarnos que no está satisfecho con su experiencia.

Complete el formulario que aparece a continuación y un agente de ventas certificado de Humana se contactará con usted para atender su problema.

Formularios de solicitud para descargar para queja formal, apelación y redeterminación de cobertura

Formulario de apelación, queja o queja formal - Inglés

Formulario de apelación, queja o queja formal - Español

Formulario de apelación, queja o queja formal - Chino

Conozca más acerca del proceso de redeterminación de cobertura de medicamentos Medicare (Parte D)

Conozca más acerca del proceso de reconsideración para Medicare Advantage (Parte C)

Quejas y apelaciones/Directorio para consultas

Exención de responsabilidad

Un proveedor sin contrato puede, por cuenta propia, solicitar una reconsideración de una reclamación denegada solo si completa una exención de responsabilidad, la cual establece que el proveedor sin contrato no facturará al inscrito independientemente de cuál sea el resultado de la apelación.

Formulario de exención de responsabilidad

Formulario de citas con el representante para apelaciones y quejas formales

Si presentan una apelación o queja formal en nombre de un afiliado, necesita un formulario de Cita con el representante (AOR) u otra documentación legal correspondiente que Humana tenga registrada para que usted esté autorizado a trabajar con Humana en su representación.

Formulario para designación de representante - Inglés

Formulario para designación de representante - Español

También puede obtener el formulario para designación de representante en el Sitio Web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

Poder notarial (POA)

Usted tiene 2 maneras de enviar un formulario de Poder notarial a Humana:

1.) Enviar un formulario de poder notarial en línea.

2.) Enviar su formulario de poder notarial por correo a:

Humana Correspondence
Attention: Power of Attorney
P.O. Box 14168
Lexington, KY 40512-4168

Informe sobre una lesión u obtenga información acerca de una investigación relativa a lesiones

Use la Solicitud de informe de lesiones y estatus de archivo para:

  • Informar accidentes
  • Confirmar si Humana ofrece beneficios para lesión o enfermedad relacionada con accidente
  • Solicitar la última información de pago que se necesita para resolver las reclamaciones hechas contra otra aseguradora y otras personas

Una vez que haya completado la solicitud, envíe por correo electrónico una copia guardada a SubrogationReferrals@Humana.com, o envíe por correo a:

Humana Subrogation and Other payer Liability
004/48120
P.O. Box 2257
Louisville, KY 40201-2257

Si tiene más preguntas o necesita más información, contáctenos.

Aviso de no discriminación.

Por favor visite nuestra página de accesibilidad para tener información para presentar un queja por discriminación

Servicio de traductor en varios idiomas

Ve la información de contacto de los servicios de interpretación a varios idiomas

Solicitud de bloqueo de afiliado

Deshabilite el acceso ​​​​​​​al sitio Web seguro del afiliado para usted o un familiar

Documentos específicos por estado

Ver documentos específicos por estado relacionados con las ofertas de Humana en su estado.

Resúmenes de la descripción del plan complementario de Medicare en New York

Individuos y familias

Formularios dentales

Humana no requiere un formulario para reclamación dental específico. Su dentista enviará su reclamación directamente a Humana. Sin embargo, si necesita enviar una reclamación para un reembolso, existen 2 maneras de hacerlo:

  1. Declaración detallada de un dentista
    Envíe una copia de la declaración detallada a la dirección que figura al dorso de su tarjeta de id. Dental de Humana. Asegúrese de que la declaración detallada incluya el nombre del paciente y el número de identificación del afiliado de Humana. Conserve una copia para sus registros.
  2. Formulario de reclamación de dentista
    Si usa un formulario de reclamación de beneficios dentales, envíe por correo el formulario completo a la siguiente dirección:

    Humana
    P.O. Box 14611
    Lexington, KY 40512-4611

Formulario de solicitud para quejas formales y apelaciones

Formulario de solicitud para queja formal/apelación - Inglés

Formulario de solicitud para queja formal/apelación - Español

Formulario de citas con el representante para apelaciones y quejas formales

Si presentan una apelación o queja formal en nombre de un afiliado, necesita un formulario de Cita con el representante (AOR) u otra documentación legal correspondiente que Humana tenga registrada para que usted esté autorizado a trabajar con Humana en su representación.

Formulario de designación de representante autorizado - Inglés

Formulario de designación de representante autorizado - Español

Michelle's Law

Proceso para la continuación de cobertura para estudiantes de tiempo completo que se ausentan de clases por motivos médicos.

Ley federal "Michelle's Law", H.R.2851

Solicitud de bloqueo de afiliado

Deshabilite el sitio Web seguro del afiliado para usted o un familiar.

Solicitud de bloqueo de un sitio Web

Privacidad

Vea los derechos de privacidad de Humana y descargue los formularios. También puede obtener más información sobre sus derechos en la Página de derechos y responsabilidades.

Autorización para divulgar información de salud protegida - Inglés

Autorización para divulgar información de salud protegida - Español

Revocación de la autorización para divulgar información de salud protegida - Inglés

Revocación de la autorización para divulgar información de salud protegida - Español

Servicio de traductor en varios idiomas

Servicios de interpretación a varios idiomas información de contacto

A través de su empleador

Formularios médicos

Para planes de empleadores con una fecha de vigencia del grupo a partir del 9/1/2023

Formulario de reembolso de la prueba de detección del COVID de venta sin receta (OTC) para hacer en casa

Formulario de reembolso de pruebas de detección del COVID-19 de venta sin receta para hacer en casa para afiliados comerciales de Puerto Rico - Inglés

Formulario de reembolso de pruebas de detección del COVID-19 de venta sin receta para hacer en casa para afiliados comerciales de Puerto Rico - Español

Para planes de empleadores con una fecha de vigencia del grupo antes del 9/1/2023

Formulario de reclamación de beneficios de salud - Inglés

Formulario de reclamación de beneficios de salud - Español

Formulario internacional de reclamación de beneficios para la salud - Inglés

Formulario internacional de reclamación de beneficios para la salud - Español

Formulario de reclamación de beneficio dental

Formulario de reclamación de beneficios dentales

Formularios de farmacia

Los dos formularios que figuran a continuación deben completarse, firmarse y enviarse a Humana para ser procesados. Devuelva los formularios completados por correo, fax o en el portal PromptPA.

Formulario de reclamación de medicamentos recetados - Inglés

Formulario de reclamación de medicamentos recetados - Español

Formulario de reclamación para farmacias de Limited Income NET - Inglés

Formulario de reclamación para farmacias de Limited Income NET - Español

La Ley de Facturación Sorpresa y la Norma de Transparencia en la Cobertura

La Ley de Facturación Sorpresa y la Norma de Transparencia en la Cobertura (TIC), en vigencia a partir del 1 de enero de 2022 y del 1 de julio de 2022 respectivamente, incluyen disposiciones clave que ofrecen protección, accesibilidad y comunicaciones más claras para los afiliados. El enlace del plan y emisor de Transparencia en la cobertura que figura a continuación incluye archivos en formato digital que cumplen con el requisito para que los planes y emisores puedan publicar sus tarifas de pago negociadas para los proveedores en la red y los montos permitidos para las reclamaciones fuera de la red. Las preguntas frecuentes ofrecen un resumen de las disposiciones clave y preguntas para ayudar a los empleadores a mantenerse actualizados sobre los cambios actuales. Debido a que los requisitos y acciones para lograr estos cambios continúan modificándose, seguiremos ofreciendo información actualizada con la mayor rapidez posible.

Transparencia de precios para el plan y el emisor

Preguntas frecuentes sobre la Ley de Facturación Sorpresa y la TIC

Formulario para el plan de beneficios de métodos anticonceptivos

Se aplica SOLO a los afiliados que recibieron una carta de Humana en la que se les indica que visiten el enlace del plan SPD de beneficios de métodos anticonceptivos de Humana. Si no está seguro de si esto es para usted, llame al número de teléfono de servicio al cliente que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de Humana.

SPD para el plan de beneficios de métodos anticonceptivos

Preguntas frecuentes sobre la cobertura de salud reproductiva comercial

Lea más sobre nuestra cobertura y otras preguntas frecuentes.

Preguntas frecuentes sobre la cobertura de salud reproductiva comercial

Servicios de atención de la salud conductual

La Ley de Paridad en la Salud Mental e Igualdad en la Adicción describe los requisitos federales y estatales para los servicios de atención de la salud conductual e incluye información de contacto del Departamento de Servicios Finacieros para elevar consultas o quejas.

Formulario de solicitud para quejas formales y apelaciones

Formulario de solicitud para queja formal/apelación - Inglés

Formulario de solicitud para queja formal/apelación - Español

Formulario de citas con el representante para apelaciones y quejas formales

Si presentan una apelación o queja formal en nombre de un afiliado, necesita un formulario de Cita con el representante (AOR) u otra documentación legal correspondiente que Humana tenga registrada para que usted esté autorizado a trabajar con Humana en su representación.

Formulario para designación de representante - Inglés

Formulario para designación de representante - Español

Poder notarial (POA)

Usted tiene 2 maneras de enviar un formulario de Poder notarial a Humana:

1.) Enviar un formulario de poder notarial en línea.

2.) Enviar su formulario de poder notarial por correo a una de las siguientes direcciones:

(Médico)
Humana Correspondence
P.O. Box 14601
Lexington, KY 40512
Fax: 1-800-633-8188

(Beneficios especializados)
Humana Specialty Benefits
P.O. Box 14611
Lexington, KY 40512-4611
Fax: 1-888-556-2128

(CompBenefits)
Humana/CompBenefits
100 Mansell Court East, Suite 400
Roswell, GA 30076
Fax: 1-678-808-3712

Formularios de la cuenta de gastos

Formulario de reclamación de reembolso de cuenta de gastos Humana Access - Inglés

Solicitud de depósito directo - Inglés

Designación de beneficiario de la HSA

Cierre de cuenta HSA

Carta sobre necesidad médica - Inglés

CenterWell Pharmacy™ con envío por correo

Formulario de pedido e inscripción de CenterWell Pharmacy - Inglés

Formulario de pedido e inscripción de CenterWell Pharmacy - Español

Formulario de pedido por fax para médicos - Inglés

Formulario de pedido por fax para médicos - Español

Formularios de reclamación para seguro de vida

Formulario de reclamación de beneficio acelerado - Inglés

Formulario de reclamación para seguro de vida grupal - Inglés

Formularios de reclamación para seguro de vida grupal - Español

Formulario de reclamación de beneficios por desmembramiento - Inglés

Formulario de reclamación para exención inicial de pago de prima - Inglés

Formulario de reclamación para continuación de exención de pago de prima - Inglés

Designación de beneficiario de HumanaLife - Inglés

Formulario de autorización para seguro de vida

Formularios de reclamación grupal por incapacidad

Solicitud para beneficios de ingreso por incapacidad a corto plazo.

Solicitud para beneficios de ingreso por incapacidad a corto plazo - Español

Solicitud para beneficios de ingreso por incapacidad a largo plazo.

Solicitud para beneficios de ingreso por incapacidad a largo plazo - Español

Formulario de reclamación por seguro de Humana para protección de ingresos a corto plazo

Formulario de reclamación por incapacidad continua a corto plazo

Seguro grupal por incapacidad - Notificaciones por estado

Seguro grupal por incapacidad a largo plazo - Notificaciones por estado

Seguro grupal por incapacidad a corto plazo - Notificaciones por estado

Formulario de crédito abonado al deducible por gastos con la anterior compañía de seguros

Para nuevos afiliados, aplique los gastos anuales en curso al deducible de Humana.

Formulario de crédito abonado al deducible por gastos con la anterior compañía de seguros - Inglés

Michelle's Law

Proceso para la continuación de cobertura para estudiantes de tiempo completo que se ausentan de clases por motivos médicos.

Ley federal "Michelle's Law", H.R.2851

Solicitud de bloqueo de afiliado

Deshabilite el sitio Web seguro del afiliado para usted o un familiar.

Bloqueo de un sitio Web

Privacidad

Vea los derechos de privacidad de Humana y descargue los formularios. También puede obtener más información sobre sus derechos en la página sobre Derechos de privacidad individual.

Autorización para divulgar información de salud protegida - Inglés

Autorización para divulgar información de salud protegida - Español

Revocación de la autorización para divulgar información de salud protegida - Inglés

Revocación de la autorización para divulgar información de salud protegida - Español

Servicio de traductor en varios idiomas

Servicios de interpretación a varios idiomas información de contacto

Documentos y recursos específicos para cada estado

Vea documentos y recursos específicos para cada estado relacionados con los servicios que ofrece Humana en su estado.

Michigan - Directivo de no opioides

Texas - Manual para afiliados de Humana ChoiceCare® PPO

Texas - Manual para afiliados de Humana Preferred® PPO

Texas - Manual de la red HMO Premier

Texas - Manual de la red Austin HMOx

Texas - Manual de la red Houston HMOx

Texas - Manual de la red San Antonio HMOx

Texas - Manual de la red Waco HMOx

Texas - Manual de National POS

Texas - Manual de la red Humana Trademark KelseyCare

Texas - Manual de la red Humana Preferred POS

Calculadora de costos de tratamiento en Georgia

El objetivo de esta calculadora de costos de tratamiento es ayudar al público a determinar los costos de tratamiento aproximados en base a la información precargada de los planes de beneficios comerciales. Esta herramienta se basa en los planes comerciales de Humana disponibles dentro del estado de Georgia. Ver calculadora de costos de tratamiento

Esta comunicación ofrece una descripción general de ciertos beneficios identificados del seguro o no relativos al seguro, que se proporcionan dentro de 1 o más de nuestros planes de beneficios de salud. Nuestros planes de beneficios de salud tienen limitaciones, exclusiones y términos según los cuales la cobertura puede seguir vigente o ser interrumpida. Para conocer los costos y los detalles completos de la cobertura, consulte el documento del plan o llame o escriba a un agente de seguro de Humana o a la compañía. En el caso de que haya una discrepancia entre esta comunicación y el documento del plan, el documento del plan será el que rija.

Formularios de divulgación previa a la inscripción

Lea una descripción de las disposiciones del plan que pueden excluir, limitar, reducir, modificar o dar de baja a su cobertura de seguro médico grupal.

Pautas reglamentarias de divulgación de preafiliación

Documentos fiscales

Conozca más acerca del Formulario 1095-B y cómo solicitar una copia.

Aviso para Formulario 1095-B

Solicitud para Formulario 1095-B

Formulario de reclamación de Humana Vision y Humana Vision PLUS

Para aquellos afiliados que buscan obtener un reembolso luego de consultar a un proveedor fuera de la red.

Formulario de reclamación por servicios de la vista fuera de la red

 

Nota: nuestros formularios están en formato de documento portátil (PDF) y se necesita Adobe Reader para verlos e imprimirlos. Para obtener el programa complementario, visite el sitio Web de Adobe para Descargar Adobe Reader

Formulario de poder notarial

Envíe la documentación en línea para nombrarse a sí mismo o nombrar a otra persona como apoderado notarial (POA) de atención de la salud de un afiliado de Humana.