afiliados de Humana

Independientemente de si es un afiliado de Humana Medicare o cuenta con seguro a través de su empleador, tiene fácil acceso a los documentos y formularios. Elija la categoría que mejor describe su cobertura.

Medicare Individuos y familias A través de su empleador

Formulario de reclamación de beneficios para la salud , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario internacional de reclamación de beneficios para la salud - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario internacional de reclamación de beneficios para la salud - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Instrucciones y formulario para la desafiliación del plan Medicare Advantage y de medicamentos recetados 

Formulario para solicitar la finalización del plan (desafiliarse) y cuestionario de elección especial - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario para solicitar la finalización del plan (desafiliarse) y cuestionario de elección especial - Español , PDF, abre en una ventana nueva


Formulario de reclamación de medicamentos recetados de Medicare

Formulario de reclamación de medicamentos recetados para el reembolso de los afiliados - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación de medicamentos recetados para el reembolso de los afiliados - Español , PDF, abre en una ventana nueva


Formulario de declaración de cobertura anterior para medicamentos recetados

Declaración de cobertura previa para medicamentos recetados - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Declaración de cobertura previa para medicamentos recetados - Español , PDF, abre en una ventana nueva


Formulario de reclamación de farmacia del Limited Income Newly Eligible Transition (NET)

Formulario de reclamación de medicamentos recetados para el reembolso de los afiliados - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación de medicamentos recetados para el reembolso de los afiliados - Español , PDF, abre en una ventana nueva


Determinación de cobertura de medicamentos de Medicare Parte D

Es posible que a veces sea necesario obtener aprobación de Humana antes de despachar un medicamento recetado. Esto se llama "autorización previa" o determinación de cobertura de la Parte D.

Solicitud en línea para la autorización previa de medicamentos de la Parte D , abre en una ventana nueva

Formularios de solicitud que se pueden descargar para la autorización previa de la Parte D

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare - English , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Conozca más acerca del proceso de autorización previa de medicamentos de la Parte D


Formularios de reclamación dental de Medicare Advantage

Humana no requiere un formulario para reclamación dental específico. Su dentista enviará su reclamación dental directamente a Humana. Sin embargo, es posible que un dentista fuera de la red le solicite pagar por adelantado; en ese caso, necesitará enviar una reclamación a Humana para el reembolso.

Para reclamaciones fuera de la red, puede enviar lo siguiente a la dirección que figura al dorso de su tarjeta de identificación de Humana:

  • Declaración detallada de su dentista con los códigos de la American Dental Association (ADA)
  • Nombre del paciente y número de identificación del afiliado de Humana
  • Nombre completo, dirección y número de identificación fiscal del dentista

Asegúrese de que lo que envía esté claro y legible, y de guardar una copia para sus registros. Las reclamaciones dentales fuera de la red por lo general se procesan dentro de los 30 días, a menos que sean para alguno de los siguientes servicios: evaluaciones bucales, tratamiento periodontal de raspado, empastes, coronas, implantes, tratamientos de conducto, cirugía oral o coronas, que pueden requerir documentación adicional del dentista.

Puede obtener más información sobre el reembolso de reclamaciones fuera de la red en Humana.com/sb


Queja formal, apelación y redeterminación de cobertura

Si tiene una queja relacionada con su plan Humana Parte C/Medicare Advantage, cobertura de medicamentos de la Parte D o algún aspecto de la atención del afiliado, queremos saberlo y ver cómo lo podemos solucionar.

Puede usar este formulario para:

  • Presentar una apelación por un servicio médico rechazado, un dispositivo médico o medicamentos recetados rechazados.
  • Enviar una queja formal sobre su queja e informarnos que no está satisfecho con su experiencia.

Complete el formulario que aparece a continuación y un agente de ventas certificado de Humana se contactará con usted para atender su problema.

Formularios de solicitud para descargar para queja formal, apelación y redeterminación de cobertura

Formulario de apelación, queja o queja formal - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de apelación, queja o queja formal - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Conozca más acerca del proceso de redeterminación de cobertura de medicamentos Medicare (Parte D)

Conozca más acerca del proceso de reconsideración para Medicare Advantage (Parte C)

Quejas y apelaciones/Directorio para consultas , PDF, abre en una ventana nueva


Exención de responsabilidad

Un proveedor sin contrato puede, por cuenta propia, solicitar una reconsideración de una reclamación denegada solo si completa una exención de responsabilidad, la cual establece que el proveedor sin contrato no facturará al inscrito independientemente de cuál sea el resultado de la apelación.

Formulario de exención de responsabilidad, PDF, abre en una ventana nueva


Formulario de citas con el representante para apelaciones y quejas formales

Si presentan una apelación o queja formal en nombre de un afiliado, necesita un formulario de Cita con el representante (AOR) u otra documentación legal correspondiente que Humana tenga registrada para que usted esté autorizado a trabajar con Humana en su representación.

Formulario para designación de representante - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario para designación de representante - Español , PDF, abre en una ventana nueva

También puede obtener el formulario para designación de representante en el Sitio Web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid , abre en una ventana nueva.


Poder notarial (POA)

Usted tiene 2 maneras de enviar un formulario de Poder notarial a Humana:

1.) Enviar un formulario de poder notarial en línea.

2.) Enviar su formulario de poder notarial por correo a:

Humana Correspondence
Attention: Power of Attorney
P.O. Box 14168
Lexington, KY 40512-4168


Informe sobre una lesión u obtenga información acerca de una investigación relativa a lesiones

Use la Solicitud de informe de lesiones y estatus de archivo , PDF, abre en una ventana nueva para:

  • Informar accidentes
  • Confirmar si Humana ofrece beneficios para lesión o enfermedad relacionada con accidente 
  • Solicitar la última información de pago que se necesita para resolver las reclamaciones hechas contra otra aseguradora y otras personas

Una vez que haya completado la solicitud, envíe por correo electrónico una copia guardada a SubrogationReferrals@Humana.com, o envíe por correo a:

Humana Subrogation and Other payer Liability
004/48120
P.O. Box 2257
Louisville, KY 40201-2257

Si tiene más preguntas o necesita más información, contáctenos.


Aviso de no discriminación.

Por favor visite nuestra página de accesibilidad para tener información para presentar un queja por discriminación


Servicio de traductor en varios idiomas

Ve la información de contacto de los servicios de interpretación a varios idiomas


Solicitud de bloqueo de afiliado

Deshabilite el acceso , PDF, abre en una ventana nueva ​​​​​​​al sitio Web seguro del afiliado para usted o un familiar


Documentos específicos por estado

Ver documentos específicos por estado relacionados con las ofertas de Humana en su estado.

Resúmenes de la descripción del plan complementario de Medicare en New York , PDF, abre en una ventana nueva

Humana no requiere un formulario para reclamación dental específico. Su dentista enviará su reclamación directamente a Humana. Sin embargo, si necesita enviar una reclamación para un reembolso, existen 2 maneras de hacerlo:

  1. Declaración detallada de un dentista
    Envíe una copia de la declaración detallada a la dirección que figura al dorso de su tarjeta de id. Dental de Humana. Asegúrese de que la declaración detallada incluya el nombre del paciente y el número de identificación del afiliado de Humana. Conserve una copia para sus registros.
  2. Formulario de reclamación de dentista
    Si está usando un formulario de reclamación de dentista, envíe por correo el formulario completo a la siguiente dirección:

    Humana
    P.O. Box 14283
    Lexington, KY 40512-4283

Formulario de solicitud para quejas formales y apelaciones

Formulario de solicitud para queja formal/apelación - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de solicitud para queja formal/apelación - Español , PDF, abre en una ventana nueva


Formulario de citas con el representante para apelaciones y quejas formales

Si presentan una apelación o queja formal en nombre de un afiliado, necesita un formulario de Cita con el representante (AOR) u otra documentación legal correspondiente que Humana tenga registrada para que usted esté autorizado a trabajar con Humana en su representación.

Formulario de designación de representante autorizado - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de designación de representante autorizado - Español , PDF, abre en una ventana nueva


Michelle's Law

Proceso para la continuación de cobertura para estudiantes de tiempo completo que se ausentan de clases por motivos médicos.

Ley federal "Michelle's Law", H.R.2851 , PDF, abre en una ventana nueva


Solicitud de bloqueo de afiliado

Deshabilite el sitio Web seguro del afiliado para usted o un familiar.

Solicitud de bloqueo de un sitio Web , PDF, abre en una ventana nueva


Privacidad

Vea los derechos de privacidad de Humana y descargue los formularios. También puede obtener más información sobre sus derechos en la Página de derechos y responsabilidades.

Autorización para divulgar información de salud protegida - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Autorización para divulgar información de salud protegida - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Revocación de la autorización para divulgar información de salud protegida - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Revocación de la autorización para divulgar información de salud protegida - Español , PDF, abre en una ventana nueva


Servicio de traductor en varios idiomas

Servicios de interpretación a varios idiomas información de contacto

Formularios médicos

Formulario de reembolso de la prueba de detección del COVID de venta sin receta (OTC) para hacer en casa , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reembolso de pruebas de detección del COVID-19 de venta sin receta para hacer en casa para afiliados comerciales de Puerto Rico - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reembolso de pruebas de detección del COVID-19 de venta sin receta para hacer en casa para afiliados comerciales de Puerto Rico - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación de beneficios de salud - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación de beneficios de salud - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario internacional de reclamación de beneficios para la salud - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario internacional de reclamación de beneficios para la salud - Español , PDF, abre en una ventana nueva


Formularios de farmacia

Los dos formularios que figuran a continuación deben completarse, firmarse y enviarse a Humana para ser procesados.

Formulario de reclamación de medicamentos recetados - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación de medicamentos recetados - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación para farmacias de Limited Income NET - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación para farmacias de Limited Income NET - Español , PDF, abre en una ventana nueva


La Ley de Facturación Sorpresa y la Norma de Transparencia en la Cobertura

La Ley de Facturación Sorpresa y la Norma de Transparencia en la Cobertura (TIC), en vigencia a partir del 1 de enero de 2022 y del 1 de julio de 2022 respectivamente, incluyen disposiciones clave que ofrecen protección, accesibilidad y comunicaciones más claras para los afiliados. El enlace del plan y emisor de Transparencia en la cobertura que figura a continuación incluye archivos en formato digital que cumplen con el requisito para que los planes y emisores puedan publicar sus tarifas de pago negociadas para los proveedores en la red y los montos permitidos para las reclamaciones fuera de la red. Las preguntas frecuentes ofrecen un resumen de las disposiciones clave y preguntas para ayudar a los empleadores a mantenerse actualizados sobre los cambios actuales. Debido a que los requisitos y acciones para lograr estos cambios continúan modificándose, seguiremos ofreciendo información actualizada con la mayor rapidez posible.

Transparencia de precios para el plan y el emisor

Preguntas frecuentes sobre la Ley de Facturación Sorpresa y la TIC , PDF, abre en una ventana nueva


Formulario para el plan de beneficios de métodos anticonceptivos

Se aplica SOLO a los afiliados que recibieron una carta de Humana en la que se les indica que visiten el enlace del plan SPD de beneficios de métodos anticonceptivos de Humana. Si no está seguro de si esto es para usted, llame al número de teléfono de servicio al cliente que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de Humana.

SPD para el plan de beneficios de métodos anticonceptivos , PDF, abre en una ventana nueva


Preguntas frecuentes sobre la cobertura de anticonceptivos comerciales

Humana sigue las Pautas de servicios preventivos para la mujer, apoyadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA), que recomiendan que las mujeres adolescentes y adultas tengan acceso a toda la gama de anticonceptivos y a la atención anticonceptiva para prevenir embarazos no deseados y mejorar los resultados de los nacimientos. Lea más acerca de nuestra cobertura para anticonceptivos y otras preguntas frecuentes.

Preguntas frecuentes sobre la cobertura de anticonceptivos comerciales , PDF, abre en una ventana nueva


Servicios de atención de la salud conductual

La Ley de Paridad en la Salud Mental e Igualdad en la Adicción describe los requisitos federales y estatales para los servicios de atención de la salud conductual e incluye información de contacto del Departamento de Servicios Finacieros para elevar consultas o quejas.

Los residentes de Florida pueden consultar la información general sobre salud conductual


Formulario de solicitud para quejas formales y apelaciones

Formulario de solicitud para queja formal/apelación - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de solicitud para queja formal/apelación - Español , PDF, abre en una ventana nueva


Formulario de citas con el representante para apelaciones y quejas formales

Si presentan una apelación o queja formal en nombre de un afiliado, necesita un formulario de Cita con el representante (AOR) u otra documentación legal correspondiente que Humana tenga registrada para que usted esté autorizado a trabajar con Humana en su representación.

Formulario para designación de representante - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario para designación de representante - Español , PDF, abre en una ventana nueva


Poder notarial (POA)

Usted tiene 2 maneras de enviar un formulario de Poder notarial a Humana:

1.) Enviar un formulario de poder notarial en línea.

2.) Enviar su formulario de poder notarial por correo a una de las siguientes direcciones:

(Médico)
Humana Correspondence
P.O. Box 14601
Lexington, KY 40512
Fax: 1-800-633-8188

(Beneficios especializados)
Humana Specialty Benefits
P.O. Box 14611
Lexington, KY 40512-4611
Fax: 1-888-556-2128

(CompBenefits)
Humana/CompBenefits
100 Mansell Court East, Suite 400
Roswell, GA 30076
Fax: 1-678-808-3712


Formularios de la cuenta de gastos

Formulario de reclamación de reembolso de cuenta de gastos Humana Access - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Solicitud de depósito directo - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Designación de beneficiario de la HSA , PDF, abre en una ventana nueva

Cierre de cuenta HSA , PDF, abre en una ventana nueva

Carta sobre necesidad médica - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva


CenterWell Pharmacy™ con envío por correo

Formulario de pedido e inscripción de CenterWell Pharmacy - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de pedido e inscripción de CenterWell Pharmacy - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de pedido por fax para médicos - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de pedido por fax para médicos - Español , PDF, abre en una ventana nueva


Formularios de reclamación para seguro de vida

Formulario de reclamación de beneficio acelerado - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación para seguro de vida grupal - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formularios de reclamación para seguro de vida grupal - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación de beneficios por desmembramiento - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación para exención inicial de pago de prima - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación para continuación de exención de pago de prima - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Designación de beneficiario de HumanaLife - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de autorización para seguro de vida , PDF, abre en una ventana nueva


Formularios de reclamación grupal por incapacidad

Formulario de reclamación por seguro de Humana para protección de ingresos a corto plazo , PDF, abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación por incapacidad continua a corto plazo , PDF, abre en una ventana nueva


Formulario de crédito abonado al deducible por gastos con la anterior compañía de seguros

Para nuevos afiliados, aplique los gastos anuales en curso al deducible de Humana.

Formulario de crédito abonado al deducible por gastos con la anterior compañía de seguros - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva


Michelle's Law

Proceso para la continuación de cobertura para estudiantes de tiempo completo que se ausentan de clases por motivos médicos.

Ley federal "Michelle's Law", H.R.2851 , PDF, abre en una ventana nueva


Solicitud de bloqueo de afiliado

Deshabilite el sitio Web seguro del afiliado para usted o un familiar.

Bloqueo de un sitio Web , PDF, abre en una ventana nueva


Privacidad

Vea los derechos de privacidad de Humana y descargue los formularios. También puede obtener más información sobre sus derechos en la página sobre Derechos de privacidad individual.

Autorización para divulgar información de salud protegida - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Autorización para divulgar información de salud protegida - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Revocación de la autorización para divulgar información de salud protegida - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva

Revocación de la autorización para divulgar información de salud protegida - Español , PDF, abre en una ventana nueva


Servicio de traductor en varios idiomas

Servicios de interpretación a varios idiomas información de contacto


Documentos y recursos específicos para cada estado

Vea documentos y recursos específicos para cada estado relacionados con los servicios que ofrece Humana en su estado.

Texas - Manual para afiliados de Humana ChoiceCare® PPO , abre en una ventana nueva

Texas - Manual para afiliados de Humana Preferred® PPO , PDF, abre en una ventana nueva

Texas - Manual de la red HMO Premier , PDF, abre en una ventana nueva

Texas - Manual de la red Austin HMOx , PDF, abre en una ventana nueva

Texas - Manual de la red Houston HMOx , PDF, abre en una ventana nueva

Texas - Manual de la red San Antonio HMOx , PDF, abre en una ventana nueva

Texas - Manual de la red Waco HMOx , PDF, abre en una ventana nueva

Texas - Manual de National POS , PDF, abre en una ventana nueva

Texas - Manual de la red Humana Trademark KelseyCare , PDF, abre en una ventana nueva

Texas - Manual de la red Humana Preferred POS , PDF, abre en una ventana nueva

Utah - Acceso a proveedores de servicios de salud en condados rurales , PDF, abre en una ventana nueva

Calculadora de costos de tratamiento en Georgia

El objetivo de esta calculadora de costos de tratamiento es ayudar al público a determinar los costos de tratamiento aproximados en base a la información precargada de los planes de beneficios comerciales. Esta herramienta se basa en los planes comerciales de Humana disponibles dentro del estado de Georgia. Ver calculadora de costos de tratamiento

Esta comunicación ofrece una descripción general de ciertos beneficios identificados del seguro o no relativos al seguro, que se proporcionan dentro de 1 o más de nuestros planes de beneficios de salud. Nuestros planes de beneficios de salud tienen limitaciones, exclusiones y términos según los cuales la cobertura puede seguir vigente o ser interrumpida. Para conocer los costos y los detalles completos de la cobertura, consulte el documento del plan o llame o escriba a un agente de seguro de Humana o a la compañía. En el caso de que haya una discrepancia entre esta comunicación y el documento del plan, el documento del plan será el que rija.


Formularios de divulgación previa a la inscripción

Lea una descripción de las disposiciones del plan que pueden excluir, limitar, reducir, modificar o dar de baja a su cobertura de seguro médico grupal.

Formularios de divulgación previa a la inscripción para servicios médicos

Información técnica y regulatoria sobre beneficios de seguro dental, de la vista y de vida - Inglés, PDF, abre en una ventana nueva
Información técnica y regulatoria sobre beneficios de seguro dental, de la vista y de vida - Español, PDF, abre en una ventana nueva


Documentos fiscales

Conozca más acerca del Formulario 1095-B y cómo solicitar una copia.

Aviso para Formulario 1095-B, PDF

Solicitud para Formulario 1095-B, PDF

Nota: nuestros formularios están en formato de documento portátil (PDF) y se necesita Adobe Reader para verlos e imprimirlos. Para obtener el programa complementario, visite el sitio Web de Adobe para Descargar Adobe Reader , abre en una ventana nueva