Enviar documentación del poder notarial para un afiliado de Humana
Use este formulario para enviar documentación legal que lo nombra a usted o a otra persona como poder notarial para la atención de salud de uno de nuestros afiliados de Humana.
Campos marcados con un asterisco * are required.
Ingrese la información del afiliado de Humana
Recuerde que la siguiente información es para un afiliado de Humana. El poder notarial actúa en nombre de esta persona.
Nombre del afiliado
Información del afiliado
La identificación del afiliado se puede encontrar en la tarjeta de identificación del afiliado
Información de contacto del afiliado
Ingrese la información de la persona designada
Recuerde que la siguiente información es para la persona u organización designada como poder notarial de un afiliado de Humana.