Enviar documentación del poder notarial y albacea del patrimonio para un afiliado de Humana
Use este formulario para enviar documentación legal que lo nombra a usted o a otra persona como poder notarial para la atención de salud de uno de nuestros afiliados de Humana.
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Ingrese la información del afiliado de Humana
Recuerde que la siguiente información es para el afiliado de Humana. El poder notarial actúa en nombre de esta persona.
Nombre del afiliado
Información del afiliado
La identificación del afiliado se puede encontrar en la tarjeta de identificación del afiliado
Importante: Los afiliados de Indiana Medicaid utilizan la misma identificación del afiliado de Medicaid.
Información de contacto del afiliado
Ingrese la información de la persona designada
Recuerde que la siguiente información es para la<.>persona u organización designada como poder notarial<.>de un afiliado de Humana.
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Cargue los documentos legales donde lo nombran poder notarial de uno de nuestros afiliados.