Enviar documentación del poder notarial y albacea del patrimonio para un afiliado de Humana​​ 

Use este formulario para enviar documentación legal que lo nombra a usted o a otra persona como poder notarial para la atención de salud de uno de nuestros afiliados de Humana.​​ 

Los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios.​​ 

Ingrese la información del afiliado de Humana​​ 

Recuerde que la siguiente información es para el afiliado de Humana. El poder notarial actúa en nombre de esta persona.​​ 

Nombre del afiliado​​ 

Nombre​​ 
Segundo Nombre​​ 
Apellido​​ 

Información del afiliado​​ 

Fecha de nacimiento​​ 
Identificación del afiliado​​ 

Los afiliados de Indiana Medicaid deben utilizar su identificación de Medicaid​​ 

Importante: Los afiliados de Indiana Medicaid utilizan la misma identificación del afiliado de Medicaid.​​ 

Información de contacto del afiliado​​ 

Número de teléfono principal​​ 
Dirección de correo electrónico​​ 

Ingrese la información de la persona designada​​ 

Recuerde que la siguiente información es para la persona u organización designada como poder notarial de un afiliado de Humana.​​ 

La persona designada es​​ 
Individual​​ Organización​​ 
Nombre completo de la persona u organización​​ 
Nombre de contacto de la organización (si corresponde)​​ 
Número de teléfono principal​​ 
Correo electrónico​​ 
Dirección​​ 
Dirección 2​​ 
Ciudad​​ 
Estado​​ 
Código postal​​ 

Cargar el formulario de poder notarial.​​ 

Cargue los documentos legales donde lo nombran poder notarial de uno de nuestros afiliados.​​