Seguro médico, para medicamentos y dental
Si no está conforme con algún aspecto de su cobertura o debe solicitar algo especial, deseamos ayudarle. Use estos procedimientos para informarnos qué ocurre. En el documento de beneficios de su plan también puede acceder a información detallada sobre quejas formales, apelaciones y determinaciones de cobertura (incluidas las excepciones). Una determinación de cobertura es la aprobación extendida por Humana en forma anticipada para la cobertura de un medicamento.
Quejas formales
Una queja formal es una queja sobre algún aspecto de su plan. Por ejemplo, tiene problemas con el servicio que recibe o cree que nuestros avisos y otros materiales escritos son difíciles de comprender.
Consulte los documentos de su plan para conocer más detalles acerca del tiempo establecido para presentar quejas formales.
Cuando presente una queja formal por escrito, proporcione todos los documentos pertinentes. La información fundamental que se necesita incluye lo siguiente:
- Su nombre
- Su dirección
- Su número de teléfono
- Su número de identificación de Humana
- El motivo de la queja formal
Aceptamos quejas o apelaciones orales si la ley estatal lo exige. Al presentar una queja oral, deberá proporcionar la información enumerada anteriormente y posiblemente recurrir a la documentación de respaldo pertinente.
Una vez que recibamos su queja formal, la investigaremos y le informaremos nuestra decisión.
Apelaciones
Una apelación es una solicitud para que revisemos nuestra decisión inicial, en caso de que esté en desacuerdo con nuestra decisión de denegar el pago de un artículo o servicio. Tenga en cuenta que las apelaciones deben ser por escrito, pero aceptaremos apelaciones orales cuando la ley lo exija.
Consulte los documentos de su plan para conocer más detalles sobre el tiempo establecido para los procesos de apelación.
Puede apelar nuestra decisión si considera que:
- Frenamos o reducimos la cobertura de un artículo o servicio
- No autorizamos la cobertura de un artículo o servicio que deberíamos cubrir
- No hemos pagado (o pagado en su totalidad) una factura que usted cree deberíamos pagar
- Denegamos una solicitud de excepción para un medicamento recetado del formulario*
Una vez que recibamos su apelación, la investigaremos y le informaremos nuestra decisión.
Si tiene preguntas acerca del proceso de apelación, llame al número de teléfono de Atención al cliente que figura en su tarjeta de identificación de Humana.
(*) El proceso de apelación para excepciones del formulario puede ser distinto a otros tipos de apelaciones. Consulte el documento de su plan para conocer detalles acerca del proceso de apelación y los plazos establecidos para la toma de decisiones.
Excepciones
Para solicitar una determinación de cobertura o decisión estándar en relación con medicamentos recetados, su médico debe comunicarse con el Departamento de Revisión de la farmacia clínica de Humana (HCPR) al 1-800-555-2546 y solicitar la aprobación. HCPR está disponible de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. Su médico también puede usar las herramientas disponibles en Humana.com/Providers. Notificaremos a su médico cuando se procese la solicitud.
Si lo prefiere, puede enviar una solicitud por escrito a:
Departamento de Revisión de la farmacia clínica de Humana (HCPR)
ATTN: Coverage Determinations
P.O. Box 14601
Lexington, KY 40512
Designe un representante
Para que Humana considere una apelación o queja formal de otra persona que no sea usted, debemos tener una autorización válida. Puede designar a cualquier persona como su representante enviándonos un formulario de designación de individuo autorizado (ver el enlace a continuación).
Un representante que haya sido designado por un tribunal de justicia y que actúe de acuerdo con las leyes estatales también puede presentar una solicitud en representación suya después de habernos enviado la documentación del representante legal. No necesita completar un formulario de designación de individuo autorizado, si provee otra documentación de representación legal con su solicitud.
Dónde presentar una queja formal o apelación
Para planes de empleadores de Humana
Por correo:
Humana Grievances and Appeals
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546
Por teléfono:
Para presentar una queja o apelación oral, llame al número de teléfono de Atención al cliente que figura en su tarjeta de identificación del afiliado de Humana.
Descargue el Formulario de solicitud para queja formal/apelación aquí: