Reconsideración de multa por afiliación tardía de Medicare Parte D (apelación)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) pueden exigirle que pague una multa por afiliación tardía (LEP) al inscribirse en Medicare Parte D si:

• No se unió a un plan de Medicare Parte D cuando fue elegible por primera vez
• No tuvo otra "cobertura para medicamentos recetados acreditable", como cobertura a través de su empleador, por 63 días continuos

Si cumple con 1 o más de las siguientes condiciones, puede apelar una decisión de LEP de los CMS al solicitar que la reconsideren.

• Cree que Medicare pasó por alto que usted tenía una cobertura para medicamentos recetados acreditable. La cobertura es acreditable si se considera, como mínimo, tan buena como la cobertura para medicamentos recetados estándar de Medicare. Puede adquirir esta cobertura a través de fuentes como un empleador, el Departamento de Asuntos de Veteranos, un sindicato o el Indian Health Service.
• Tenía una cobertura para medicamentos recetados pero no recibió un aviso que explicara claramente si la cobertura de medicamentos era acreditable
• Recibió o aún recibe Ayuda adicional de Medicare para pagar la cobertura para medicamentos recetados.
• Recibió o aún recibe asistencia de un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica y la cobertura se considera acreditable.
• No se pudo inscribir en un plan de Medicare Parte D debido a una emergencia médica grave.
• No se pudo inscribir en un plan de Medicare Parte D durante el período establecido por su plan de medicamentos actual de Medicare.

Usted o alguien que usted designe para actuar en su nombre (su representante) puede solicitar una apelación. Debe enviar la apelación en un plazo de 60 días a partir de la fecha de la carta que recibió donde se le informa la LEP.

Si le pidió a alguien que actúe en su nombre, dicha persona debe enviar un comprobante de su derecho para representarlo a usted con el formulario de apelación. El comprobante puede ser:

• Un formulario de poder notarial
• Una orden judicial
• Un formulario de designación de representante

Puede encontrar el formulario de designación de representante en Sitio Web de CMS. También puede llamar al número de la línea de asistencia de Medicare que figura en el reverso de su tarjeta de identificación del afiliado y pedir el formulario CMS-1696.

Las apelaciones hechas después de 60 días solo se considerarán si los CMS determinan que hubo un motivo válido para la demora.

Complete el siguiente formulario de solicitud y envíelo por correo a la dirección que aparece en el formulario o envíelo por fax al número que figura en el formulario. Asegúrese de conservar una copia para sus registros personales. Además, debe enviar un comprobante para respaldar su caso, como información donde se muestre que cumple con los requisitos para la apelación tal como se indica en la sección Cómo calificar para una revisión de LEP de esta página.

Formulario de solicitud de reconsideración de multa por afiliación tardía (LEP) de la Parte D - Inglés

Formulario de solicitud de reconsideración de multa por afiliación tardía (LEP) de la Parte D - Español

IMPORTANTE: No envíe documentos originales. Siempre envíe copias.