Humana Healthy Horizons in Ohio emplea los siguientes criterios para determinar la necesidad médica:
- Regulaciones del estado de Ohio
- Milliman Care Guidelines (MCG)
- Criterios de la American Society of Addiction Medicine (ASAM), que son pautas para la administración de la utilización (UM) clínica basada en la evidencia con reconocimiento a nivel nacional
- Políticas de cobertura de Humana
El objetivo de estas pautas es permitir que Humana Healthy Horizons in Ohio brinde a todos los afiliados una atención que se ajuste a los estándares de calidad nacionales y las pautas basadas en la evidencia. Estas pautas no pretenden reemplazar la experiencia profesional de un médico; tienen como objetivo brindar a nuestros proveedores médicos orientación relacionada con la atención y el tratamiento apropiados desde el punto de vista médico.
Para solicitar una revisión médica externa después de nuestra decisión de rechazar, reducir, suspender o terminar un servicio cubierto por falta de necesidad médica, los proveedores deben enviar una solicitud por escrito a Permedion en un plazo de 30 días calendario a partir de la recepción de la notificación por escrito de que han agotado el proceso de apelación interno.
Los proveedores deben completar el formulario de solicitud de revisión externa de Ohio Medicaid MCE, disponible en el sitio web de Permedion. Una vez allí, seleccione "Información de contrato" y "Ohio Medicaid" para descargar el formulario en formato PDF.
Una vez completado el formulario, reúna toda la documentación necesaria, incluida:
- Las copias de todas las cartas de decisión desfavorable (inicial y de apelación) que haya recibido
- Todos los expedientes médicos (o cartas) de proveedores de cuidado de la salud
- Otra información que desee considerar al recibir la solicitud de su Expendiente Médico Electrónico (EMR)
Por último, envíe el formulario y la documentación acreditativa a Permedion.
La primera vez que tenga que enviar una solicitud de EMR a Permedion, envíe un correo electrónico a IMR@gainwelltechnologies.com para establecer el acceso al portal para presentaciones.
Para obtener información acerca del proceso de EMR, llame a Permedion al 800-473-0802, opción 2.
El proceso de la revisión médica externa:
- Está disponible sin costo para el proveedor
- No interfiere con el derecho del proveedor de solicitar una revisión entre pares
- No interfiere con el derecho de un afiliado de solicitar una apelación o audiencia estatal
Luego de la revisión médica externa, se envía una carta en un plazo de:
- 24 horas para solicitudes relacionadas con decisiones de autorizaciones de servicio rápidas
- 30 días para solicitudes relacionadas con decisiones de autorizaciones de servicio estándar
- 60 días para solicitudes relacionadas exclusivamente con pagos del proveedor
La decisión de una revisión médica externa es final y vinculante. Si la determinación de la revisión médica externa se invierte, Humana Healthy Horizons in Ohio autorizará los servicios dentro de las 72 horas o pagará los servicios en disputa dentro de los plazos establecidos para el pago de reclamaciones.
Consulte el Manual para proveedores de Humana Healthy Horizons in Ohio, PDF para obtener más información acerca del proceso de quejas formales y apelaciones.
