Los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS) han anunciado que Medicare pagará ciertos servicios prestados por teléfono y también han agregado dichos servicios prestados únicamente por audio a la lista de servicios de telesalud de Medicare. ¿Esto significa que dichos servicios prestados únicamente por audio pueden tener un ajuste de riesgos?
RESPUESTA: Los CMS publicaron una norma final provisoria el 30 de abril de 2020 que anula el requisito de video para ciertos servicios telefónicos de evaluación y administración (E/M), dado que es posible que los beneficiarios de Medicare no tengan acceso o prefieran no utilizar la tecnología de audio y video interactivo en tiempo real requerida por los servicios de telesalud de Medicare. Estos servicios de E/M elegibles se agregaron a la lista de servicios de telesalud de Medicare y son aceptables si se prestan mediante un sistema de audio interactivo en tiempo real. No obstante, esta norma final provisoria se aplica al criterio de cobertura de Medicare Original y no contempla el criterio relativo a la elegibilidad de datos de ajuste de riesgos de Medicare Advantage (MA). Conforme a la circular del sistema de administración de planes de salud (HPMS) de los CMS del 10 de abril de 2020 y las actualizaciones hechas el 15 de enero de 2021 y el 4 de mayo de 2022, Humana sostiene que para que dichos servicios reúnan los requisitos para el ajuste de riesgos, deben prestarse mediante un sistema interactivo de telecomunicación por audio en simultáneo con un sistema de telecomunicación por video para permitir una comunicación interactiva en tiempo real.
¿Cómo deben los médicos y profesionales de cuidado de la salud facturar los servicios cubiertos por los CMS como audio y video interactivo en tiempo real?
RESPUESTA: Para los servicios de telemedicina sincrónica prestados a través de sistemas de telecomunicación de audio interactivos en tiempo real, use el modificador de telesalud "95" de la Current Procedural Terminology (CPT®) con el lugar de servicio correspondiente (POS). Como se menciona en la circular de los CMS del 4 de mayo de 2022, en vigencia a partir del 1 de enero de 2022, hay dos opciones de código para indicar el lugar de servicio (POS) cuando se presenta un servicio prestado a través de telesalud: 1) POS 02 para servicios de telesalud prestados fuera del domicilio del paciente, o 2) nuevo POS 10 para servicios de telesalud prestados en el domicilio del paciente (que es un lugar distinto de un hospital u otro centro donde el paciente recibe atención en una residencia privada). Los servicios de telesalud prestados mediante audio y vídeo interactivo sincrónico en tiempo real, con el modificador "95", el POS correspondiente y códigos comunes de la CPT y el Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) se ejemplifican en la siguiente tabla, titulada "Servicios de telesalud y otros servicios virtuales para COVID-19 elegibles para el ajuste de riesgos".
¿Cómo deben los médicos y profesionales de cuidado de la salud facturar los servicios cubiertos por los CMS solo como audio?
RESPUESTA: Si bien es posible que se cubran los servicios cuando se prestan solo como audio, Humana solicita que los proveedores facturen los servicios solo de audio con los códigos telefónicos 99441-99443 de la Current Procedural Terminology (CPT®) para identificar los servicios como solo de audio y, por lo tanto, no elegibles para el ajuste de riesgos de MA. Facturar con el código CPT telefónico indicará claramente que el servicio se prestó solo mediante sistema de audio.
Si los proveedores anteriormente presentaron consultas solo de audio con códigos de la CPT que no sean los códigos telefónicos, Humana solicita que los proveedores corrijan el servicio facturado. Para ello, deben presentar reclamaciones corregidas para esas consultas con códigos telefónicos de la CPT a fin de identificarlos como servicios solo de audio.
Nota: Para corregir el servicio facturado se debe enviar una reclamación modificada, lo que representa un proceso diferente al de enviar una solicitud de cancelación de código de diagnóstico.
¿Los requisitos de documentación adicional están asociados con los servicios de telesalud?
RESPUESTA: Como mejor práctica, Humana recomienda documentar en los expedientes médicos si la consulta se llevó a cabo a través de un sistema interactivo de telecomunicación por audio en simultáneo con un sistema de telecomunicación por video o a través de otros mecanismos virtuales, como un sistema solo de audio.
Si en una consulta de telesalud se aborda y analiza una afección con Ajuste de Riesgos de Medicare (MRA), ¿los CMS reconocerán el diagnóstico con la finalidad del ajuste de riesgos?
RESPUESTA: Para presentar los diagnósticos de una consulta con fines de ajuste de riesgos, la consulta debe ser un servicio profesional, ambulatorio u hospitalario permisible Y debe hacerse a través de un encuentro en persona. En su circular de HMPS del 4 de mayo de 2022, los CMS reiteraron que los servicios de telesalud provistos mediante un sistema interactivo de telecomunicación por audio en simultáneo con un sistema de telecomunicación por video satisfacen el requisito de presencialidad para establecer la elegibilidad para el ajuste de riesgos.
¿Los servicios solo de audio son aceptables para el ajuste de riesgo comercial?
RESPUESTA: El 3 de agosto de 2020, los CMS publicaron una revisión hecha a la circular del 27 de abril de 2020 en la que anunciaban la incorporación de los códigos CPT telefónicos (98966-98968, 99441-99443) válidos para presentaciones de datos en el programa de ajuste de riesgos administrado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) para el año de beneficios 2020. Esta es la diferencia clave entre el ajuste de riesgos comercial y de Medicare, la cual se destaca en la grilla "Servicios de telesalud y otros servicios virtuales para COVID-19 elegibles para el ajuste de riesgos" a continuación. El 6 de mayo de 2021, los CMS publicaron una revisión de la circular del 27 de abril de 2020 en la que anunciaban que el HHS extenderá la política para las presentaciones de datos correspondientes al año de beneficios 2021 para el programa de ajuste de riesgos operado por el HHS. El HHS designó los códigos de diagnóstico CPT de servicio solo telefónico que se listan más arriba como válidos para el diagnóstico de ajuste de riesgo, que filtran las razones en los envíos de datos de ajuste de riesgo para los años de beneficios 2020 y 2021, sujeto a los requisitos de la ley estatal pertinente.
Servicios de telesalud y otros servicios virtuales para COVID-19 elegibles para el ajuste de riesgos
Servicios de telesalud y demás servicios virtuales para el COVID-19 que son elegibles para el ajuste de riesgos
(consulta en consultorio u otro centro ambulatorio)
G0425 – G0427
(consultas de telesalud, departamento de emergencias o atención hospitalaria inicial)
* G2010, G2012 y G2252 son elegibles para la presentación a través del sistema de datos de solicitudes de verificación de servicios prestados (EDS) para el ajuste de riesgos y deben usarse para las consultas que se lleven a cabo a través de sistemas interactivos de telecomunicación por audio en simultáneo con sistemas de telecomunicación por video. Humana manifiesta que cualquier servicio prestado solo mediante sistema de audio no cumple con el criterio de servicio en persona para el ajuste de riesgos. Por ende, si se lleva a cabo una visita de audio únicamente, se deben usar los códigos de evaluación y administración (E/M) telefónicos (es decir 99441 - 99443) según corresponda.
** A partir del 1/1/2022, para servicios provistos mediante telesalud (es decir que se utiliza el modificador "95", ahora hay dos opciones de código para indicar el lugar de servicio (POS): 1) POS 02 para servicios de telesalud prestados fuera del domicilio del paciente, o 2) nuevo POS 10 para servicios de telesalud prestados en el domicilio del paciente (que es un lugar distinto de un hospital u otro centro donde el paciente recibe atención en una residencia privada).
** A partir del 1/1/2022, para servicios provistos mediante telesalud (es decir que se utiliza el modificador "95", ahora hay dos opciones de código para indicar el lugar de servicio (POS): 1) POS 02 para servicios de telesalud prestados fuera del domicilio del paciente, o 2) nuevo POS 10 para servicios de telesalud prestados en el domicilio del paciente (que es un lugar distinto de un hospital u otro centro donde el paciente recibe atención en una residencia privada).