Los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS) han anunciado que Medicare pagará ciertos servicios prestados por teléfono y también han agregado dichos servicios prestados únicamente por audio a la lista de servicios de telesalud de Medicare. ¿Esto significa que dichos servicios prestados únicamente por audio pueden tener un ajuste de riesgos?
Los CMS publicaron una norma final provisoria el 30 de abril de 2020 que anula el requisito de video para ciertos servicios telefónicos de evaluación y administración (E/M), dado que es posible que los beneficiarios de Medicare no tengan acceso o prefieran no utilizar la tecnología de audio y video interactivo en tiempo real requerida por los servicios de telesalud de Medicare. Estos servicios de E/M elegibles se agregaron a la lista de servicios de telesalud de Medicare y son aceptables si se prestan mediante un sistema de audio interactivo en tiempo real. No obstante, esta norma final provisoria se aplica al criterio de cobertura de Medicare Original y no contempla el criterio relativo a la elegibilidad de datos de ajuste de riesgos de Medicare Advantage. Conforme al memorando del sistema de administración de planes de salud (HPMS) de los CMS del 10 de abril de 2020 y una actualización hecha el 15 de enero de 2021, Humana sostiene que para que dichos servicios reúnan los requisitos para el ajuste de riesgos deben prestarse mediante un sistema interactivo de telecomunicación por audio en simultáneo con un sistema de telecomunicación por video para permitir una comunicación interactiva en tiempo real.
¿Cómo deben facturar los médicos y profesionales de atención de salud los servicios que los CMS cubren cuando se brindan únicamente mediante un servicio de audio?
Si bien es posible que los servicios estén cubiertos cuando se prestan únicamente mediante un sistema de audio, Humana solicita que los proveedores facturen dichos servicios usando los códigos de terminología sobre procedimientos actuales (CPT®) telefónicos 99441-99443 para identificar dichos servicios como solo mediante sistema de audio y, por lo tanto, como no elegibles para el ajuste de riesgo de MA. Facturar con el código CPT telefónico indicará claramente que el servicio se prestó solo mediante sistema de audio. Para usar un sistema interactivo de telecomunicación por audio en simultáneo con un sistema de telecomunicación por video, use el modificador de telesalud "95" de CPT con cualquier lugar de servicio (POS) y los códigos correspondientes de CPT y el sistema Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) tal como se ejemplifica en la siguiente cuadrícula, debajo de "Códigos de CPT y HCPCS comunes".
Si los proveedores han enviado anteriormente la información de consultas solo mediante sistema de audio con los códigos CPT diferentes de los CPT telefónicos, Humana solicita a los proveedores que corrijan el servicio facturado enviando las reclamaciones modificadas para esas consultas usando los códigos CPT telefónicos, a fin de identificar dichos servicios como prestados solo mediante sistema de audio. Nota: Para corregir el servicio facturado se debe enviar una reclamación modificada, lo que representa un proceso diferente al de enviar una solicitud de cancelación de código de diagnóstico.
¿Los requisitos de documentación adicional están asociados con los servicios de telesalud?
Como mejor práctica, Humana recomienda documentar en los registros médicos si la consulta se llevó a cabo a través de un sistema interactivo de telecomunicación por audio en simultáneo con un sistema de telecomunicación por video o a través de otros mecanismos virtuales, como un sistema solo de audio.
Si en una consulta de telesalud se aborda y analiza una afección con Ajuste de Riesgos de Medicare (MRA), ¿los CMS reconocerán el diagnóstico con la finalidad del ajuste de riesgos?
A fin de enviar un diagnóstico de una consulta con propósitos de ajuste de riesgos, la consulta debe ser un servicio profesional, ambulatorio u hospitalario permisible Y debe hacerse a través de un encuentro en persona. Los CMS publicaron recientemente pautas aclaratorias en cuenta a los requisitos del encuentro en persona en el contexto del servicio de telesalud y de otro tipo de servicios virtuales. Los CMS aclararon que los servicios de telesalud provistos mediante un sistema interactivo de telecomunicación por audio en simultáneo con un sistema de telecomunicación por video satisfacen el requisito de presencialidad para establecer la elegibilidad para el ajuste de riesgos. Esta guía aclaratoria corresponde a todos los servicios de telesalud prestados en 2019, 2020 y 2021.
¿Los servicios solo de audio son aceptables para el ajuste de riesgo comercial?
El 3 de agosto de 2020, los CMS publicaron una revisión hecha al memorando del 27 de abril de 2020, en la que anunciaban la incorporación de los códigos CPT telefónicos (98966-98968, 99441-99443) válidos para envíos de datos al programa de ajuste de riesgos administrado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) para el año de beneficios 2020. Esta es la diferencia clave entre el ajuste de riesgos comercial y de Medicare, la cual se destaca en la grilla de "Servicios de telesalud y otros servicios virtuales para COVID-19 elegibles para el ajuste de riesgos" a continuación. El 6 de mayo de 2021, los CMS publicaron una revisión del memorando del 27 de abril de 2020 en el que anunciaban que el HHS extenderá la política para los envíos de datos sobre beneficios de 2021 relativos al programa de ajuste de riesgos operado por el HHS. El HHS designó los códigos de diagnóstico CPT de servicio solo telefónico que se listan más arriba como válidos para el diagnóstico de ajuste de riesgo, que filtran las razones en los envíos de datos de ajuste de riesgo para los años de beneficios 2020 y 2021, sujeto a los requisitos de la ley estatal pertinente.
Servicios de telesalud y otros servicios virtuales para COVID-19 elegibles para el ajuste de riesgos
Servicios de telesalud y demás servicios virtuales para el COVID-19 que son elegibles para el ajuste de riesgos
(visitas en el consultorio o ambulatorias)
G0425 – G0427
(consultas de telesalud, departamento de emergencias o atención hospitalaria inicial)
Fuente: Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), Dept. of Health & Human Services (HHS), 10 de abril de 2020
* G2010, G2012 y G2252 son elegibles para la presentación a través del sistema de datos de solicitudes de verificación de servicios prestados (EDS) para el ajuste de riesgos y deben usarse para las consultas que se lleven a cabo a través de sistemas interactivos de telecomunicación por audio en simultáneo con sistemas de telecomunicación por video. Humana manifiesta que cualquier servicio prestado solo mediante sistema de audio no cumple con el criterio de servicio en persona para el ajuste de riesgos. Por ende, si se lleva a cabo una visita de audio únicamente, se deben usar los códigos de evaluación y administración (E/M) telefónicos (es decir 99441 - 99443) según corresponda.
* G2010, G2012 y G2252 son elegibles para la presentación a través del sistema de datos de solicitudes de verificación de servicios prestados (EDS) para el ajuste de riesgos y deben usarse para las consultas que se lleven a cabo a través de sistemas interactivos de telecomunicación por audio en simultáneo con sistemas de telecomunicación por video. Humana manifiesta que cualquier servicio prestado solo mediante sistema de audio no cumple con el criterio de servicio en persona para el ajuste de riesgos. Por ende, si se lleva a cabo una visita de audio únicamente, se deben usar los códigos de evaluación y administración (E/M) telefónicos (es decir 99441 - 99443) según corresponda.
¿Esto afectará el envío de los sistemas de procesamiento de ajustes de riesgos (RAPS) y los sistemas de datos de las solicitudes de verificación de servicios prestados (EDS) a los CMS?
El asesoramiento de los CMS relacionado con los diagnósticos de los servicios de telesalud corresponde al envío tanto de los RAPS como de los EDS. Mientras las organizaciones MA y otras organizaciones que envían diagnósticos para el pago de riesgos ajustados identifican qué diagnósticos cumplen con el criterio de ajustes de riesgos para sus envíos a RAPS, las organizaciones MA (y otras organizaciones según se requiera) informan al EDS todos los servicios que prestan a los beneficiarios, y los CMS identifican dichos diagnósticos que cumplen con el criterio de filtros de ajustes de riesgos. A fin de reportar al EDS los servicios que se han prestado mediante telesalud y que cumplen con el requisito del encuentro en persona, utilice el modificador 95 de telesalud CPT con cualquier lugar de servicio.
Tenga en cuenta que es importante usar códigos específicos cuando los servicios prestados son solamente telefónicos, visitas electrónicas o chequeos virtuales, para que las organizaciones MA y los CMS puedan identificar que los servicios de telesalud prestados fueron solamente de audio o de lo contrario no serán aceptados con la finalidad de ajuste de riesgos. Consulte la grilla "Servicios de telesalud y otros servicios virtuales para COVID-19 para ajuste de riesgos" arriba.