Humana genera políticas y procedimientos operativos para mantener un nivel óptimo de servicio para sus afiliados, médicos de la red y otros profesionales de servicios de salud. Humana pide a todos los profesionales de servicios de salud que revisen las siguientes políticas con el personal del consultorio.
Revisión de la documentación de registros médicos
El equipo del Departamento de Operaciones de Calidad, Cumplimiento y Acreditaciones de Humana se encarga de registrar las revisiones de los expedientes médicos (MRDR). Estas revisiones controlan el cumplimiento con las agencias de regulación. La buena documentación de expedientes médicos también permite promover la calidad de la atención que se brinda a los pacientes con cobertura de Humana.
Existen otras áreas de Humana que también pueden solicitar y revisar los expedientes médicos por cuestiones operativas y que tienen que ver con el cumplimiento. Dependiendo de su objetivo, dichas revisiones pueden examinar elementos adicionales o diferentes de los expedientes médicos e implementar y usar otros criterios.
Pautas de la práctica clínica
Dos veces por año, Humana revisa e implementa pautas para la práctica clínica basadas en la orientación proporcionada por organizaciones nacionales que suelen ser referentes en sus respectivas áreas de especialidad. Consulte las pautas de la práctica clínicao las pautas para la salud conductual. La lista actual contiene pautas para enfermedad renal, diabetes, enfermedad cardiovascular, atención preventiva, salud conductual y otros problemas de salud. Los enlaces específicos llevan a las organizaciones que elaboraron las pautas en cuestión. Por ejemplo, el enlace relativo a las pautas sobre diabetes conecta al usuario con la norma sobre cuidados de la American Diabetes Association.
Programas de coordinación de servicios médicos y cuidados prolongados de Humana
Humana ofrece diversidad de programas para pacientes que necesitan atención debido a problemas de salud complejos o enfermedades crónicas. Mediante estos programas, los administradores de atención médica trabajan junto con los médicos y otros profesionales de la salud para que los pacientes continúen viviendo en sus casas con seguridad mientras se abordan sus necesidades físicas, conductuales, cognitivas, sociales y financieras.
A los afiliados que eligen inscribirse en un programa de coordinación de servicios médicos o de atención de afecciones crónicas se les asigna un administrador de atención médica que les ayuda por teléfono (los afiliados elegibles también reciben visitas domiciliarias). El objetivo de cada administrador es prever las necesidades y los problemas del paciente, fomentar la búsqueda de atención preventiva y evitar intervenciones costosas. Este objetivo se logra mediante evaluaciones de seguridad en el domicilio y evaluaciones del estado clínico, funcional y psicosocial del paciente.
Algunas de las enfermedades crónicas en las que se enfocan los programas de Humana son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia cardíaca congestiva, la enfermedad coronaria, la hipertensión, el VIH/SIDA, la enfermedad renal, el asma y la diabetes.
Los programas de coordinación de servicios médicos y de atención de afecciones crónicas están disponibles para pacientes cubiertos por Humana únicamente con cobertura seleccionada de Medicare, Medicaid, planes comerciales y de solo servicios administrativos en todos los mercados, excepto en Puerto Rico.
La información sobre programas de administración de atención médica disponibles y procedimientos para tener acceso a los servicios se puede ver aquí y en el Manual del proveedor. Además, los profesionales del cuidado de la salud pueden comunicarse a la línea de asesoramiento por enfermera de Humana para una evaluación y el referido a los programas clínicos apropiados llamando al 1-800-491-4164 de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5 p.m., hora local.
Derechos y responsabilidades de los afiliados
Todos los pacientes de Humana tienen determinados derechos y obligaciones cuando reciben atención de profesionales médicos contratados por Humana. Estos derechos se especifican en la declaración de derechos y responsabilidades de Humana. Humana solicita a los profesionales médicos participantes que exhiban una copia de la declaración de derechos y obligaciones en sus consultorios. Se puede obtener una copia de dicha declaración en el Manual del proveedor. Se puede obtener una copia impresa del manual comunicándose con el Departamento de relaciones con los proveedores al 1-800-626-2741, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. hora central.
Administración de la utilización (UM)
El programa de administración de la utilización orienta a los pacientes que tienen cobertura de Humana para que elijan las opciones de tratamiento más adecuadas y accesibles. Es esencial que los médicos, otros profesionales de la salud y sus pacientes sepan lo siguiente acerca del programa:
- Humana no recompensa a los profesionales médicos u otras personas por negar sus servicios o atención médica.
- Las decisiones que se toman en el marco de la UM se basan exclusivamente en la efectividad de la atención y los servicios, y en el hecho de que haya una cobertura para los mismos.
- Los incentivos económicos para los encargados de tomar decisiones en el marco de la UM no buscan fomentar decisiones que lleven a la subutilización de servicios.
Los médicos pueden obtener una copia de los criterios específicos que regulan UM llamando al 1-800-448-6262 de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este.