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Políticas de pago de reclamaciones actualizadas - octubre de 2022

Humana publica en Internet sus políticas de pagos de reclamaciones médicas. La información acerca de metodologías de reembolso y métodos de facturación aceptables pueden ayudar a los médicos y a otros proveedores de servicios de salud y sus respectivas oficinas de facturación a facturar las reclamaciones con mayor precisión. Esto podría reducir las demoras, refacturaciones y solicitudes de información adicional. Encuentre las políticas en  Políticas de pago de reclamaciones de Humana.

Políticas actualizadas:

  • Codificación relacionada con el COVID-19 
  • Vacuna contra el COVID-19
  • Examen físico inicial preventivo y visita anual de bienestar
  • Factura detallada
  • Revisión de factura detallada para servicios de rutina de paciente internado
  • Modificador 78
  • Requisito de facturación del código nacional de medicamentos
  • Cirugías robóticas y asistidas por computadora



Nueva política de Humana Healthy Horizons in Kentucky para el pago de reclamaciones

Humana Healthy Horizons in Kentucky introdujo recientemente una nueva política de pago para el reembolso de reclamación de evaluación y control (E/M) del departamento de emergencias. 

Si desea obtener más información, consulte el aviso en Comunicaciones y notificaciones sobre la red de Humana Healthy Horizons in Kentucky.



Humana aplica las normas de edición de códigos a las reclamaciones presentadas para el plan Medicaid de Luisiana

Humana publicó Normas de edición de códigos para el programa Medicaid de Luisiana. Aplicaremos estas normas de edición de códigos a las reclamaciones de Medicaid de Luisiana a partir del 1 de enero de 2023, el primer día de vigencia del plan.

Nota : Las normas de edición de códigos implementadas después del 1 de enero de 2023 serán notificadas en esta página.

Recordatorios generales

Revisiones nuevas o revisadas de fuentes de la industria

Se agregarán las revisiones relacionadas con los códigos nuevos o revisados de Current Procedural Terminology (CPT®) determinadas por la American Medical Association (AMA, Colegio Médico de Estados Unidos), Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), modificador y Sistema de códigos de procedimientos comunes de atención de la salud (HCPCS).

Adjudicación de reclamaciones codificadas incorrectamente

Para poder adjudicar las reclamaciones con precisión y de manera oportuna, Humana identificará las reclamaciones que estén codificadas de manera incorrecta y, de ser posible, hará los reintegros adjudicando el código correcto. Humana hará esto en base a los datos que acredita, por ejemplo, la edad y el género del afiliado. Por ejemplo, si los archivos de Humana indican que la edad de un afiliado no coincide con la descripción del código CPT, la reclamación se considerará en función del código CPT que refleje correctamente la edad del afiliado. Si se presenta una reclamación para el código CPT 42825 (tonsilectomía, primaria o secundaria; menor de 12 años de edad), y el afiliado tiene 15 años, se rechazará ese código y se agregará el CPT 42826 (tonsilectomía, primaria o secundaria; a partir de los 12 años de edad) a la reclamación. Cuando no se pueda identificar con claridad el código correcto, se le devolverá la reclamación al proveedor de servicios de salud para que la corrija y la vuelva a presentar, según corresponda.

Revisiones eliminadas

Se eliminarán las revisiones hechas por AMA y/o CMS a CPT, ICD, modificador y códigos HCPCS.

Códigos adicionales

Según lo establecido en el manual AMA CPT, los códigos de procedimiento designados como códigos adicionales tienen el objetivo de reportar los servicios adicionales que están por fuera del código principal. El código adicional debe ser reportado junto con el código principal en cuestión. Por lo tanto, los códigos adicionales no serán reintegrados cuando el código principal no se encuentre o haya sido denegado por otros motivos.

Solicitud de facturas detalladas

Según lo establecido en la sección 1815(a) y sección 1833(e) de la Ley de Seguro Social, la sección 422.214(a)(2) del documento 42 del Código de Reglamentos Federales, las cláusulas del contrato y otras directivas relevantes, Humana se reserva el derecho de solicitar facturas detalladas para poder confirmar la facturación correspondiente previa al pago, si fuera necesario. Si la facturación llegara a ser incorrecta, se reducirá el monto del pago o se rechazarán los cargos especificados.

Códigos de diagnóstico incompletos, inválidos y no especificados

Se rechazarán las reclamaciones en caso de que los códigos de diagnóstico no estén codificados con el mayor nivel de especificidad, estén incompletos o no sean válidos.

Servicios no cubiertos

Humana no reintegra los servicios que no estén cubiertos (tratamientos experimentales y de investigación, cosméticos, etc.) y que se facturen en reclamaciones de centros médicos. Los servicios no cubiertos se encuentran en la lista de "Limitaciones y exclusiones".

Revisiones imprevistas o grupales

Humana amplía las revisiones imprevistas o grupales de manera continua. Las actualizaciones se realizan en los sistemas de revisión de Humana en base a las directivas propuestas por AMACTP, National Correct Coding Initiative (NCCI) y otras normas de codificación vigentes.

Nivel de especificidad del código de diagnóstico

Los servicios se reintegrarán únicamente cuando todos los códigos de diagnóstico que aparezcan en las reclamaciones estén codificados con el mayor grado de especificidad.

Cambios en las políticas de pago de Medicare

Humana tiene el compromiso de ser estricto a la hora de cumplir con las pautas de procesamiento de reclamaciones de CMS. Para poder superar este trabajo, a medida que las políticas de pago de Medicare se modifican, Humana actualiza de manera continua la lógica de revisión de códigos para todos los productos de Humana Medicare Advantage (MA). Los proveedores de servicios de salud deben cumplir con las pautas vigentes para enviar reclamaciones, incluso deben cumplir con las determinaciones de cobertura local (LCD) y las determinaciones de cobertura nacional (NCD), con el objetivo de agilizar los resultados precisos de los procesos de reclamaciones.

Códigos de diagnóstico y procedimiento

Humana se encarga de automatizar de manera continua sus políticas de cobertura médica. Nuestra lógica de revisión de códigos para reclamaciones se actualizará para incluir los códigos de diagnóstico y procedimiento que están cubiertos de acuerdo con nuestras políticas. No se reintegrarán los códigos de procedimiento y/o códigos de diagnóstico que no estén admitidos según lo establecido en el marco de nuestras políticas. Para ver la lista completa de las políticas de cobertura médica, visite Humana.com/provider y elija "Políticas de cobertura médica y de farmacia" dentro de la sección "Recursos".

Identificador nacional de proveedores (NPI) y códigos taxonómicos válidos

Según lo establecido en el contrato del proveedor de Humana, las reclamaciones deben incluir la NPI del médico y el código taxonómico válido que describe con mayor precisión los servicios de atención de la salud que se reportan en la reclamación. Incluir esta información permite procesar las reclamaciones de manera más precisa y oportuna a través de los sistemas de Humana.

Procesos emitidos con inconsistencias en sus definiciones

No se reintegrarán aquellos procedimientos que se envíen con definiciones que no sean consistentes. Por ejemplo, el parto por cesárea (59514) o el parto por cesárea que solo incluya cuidados de posparto (59515) no se reintegrarán en la facturación junto con el cuidado de obstetricia de rutina que incluya el cuidado previo al parto, el parto por cesárea y el cuidado de posparto (59510). Según la definición de 59510, no sería adecuado facturar también 59514 o 59515, puesto que los servicios representados por esos códigos ya están incluidos en el código 59510.

Proveedores de servicios de salud de California que participan en una asociación de práctica médica independiente (IPA)

Para los proveedores de servicios de salud de California, esta notificación no afecta la relación contractual que hayan contraído con una asociación de práctica médica independiente (IPA) en relación con un producto de Humana MA HMO. Esta notificación solo concierne a su participación con Humana en virtud del contrato con la red ChoiceCare.

Revisiones imprevistas o grupales

Humana amplía las revisiones imprevistas o grupales de manera continua. Las actualizaciones se realizan en los sistemas de revisión de Humana en base a las directivas propuestas por American Medical Association (AMA, Colegio Médico de Estados Unidos), Current Procedural Terminology (CPT, Terminología sobre procedimientos actuales), National Correct Coding Initiative (NCCI) y otras normas de codificación vigentes.

Suministro profesional durante período quirúgico global

En las reclamaciones que no sean de centros de atención médica, los suministros profesionales que suelen estar asociados a un procedimiento quirúrgico no tendrán reembolso independiente si se las envía el mismo día del servicio o dentro del período global designado (0, 10 o 90 días).

Códigos no listados

Las reclamaciones enviadas con un código que no esté listado, o clasificado de cualquier otro modo, deberán incluir una descripción de los servicios brindados; las reclamaciones que se envíen sin dicha descripción, o con una descripción genérica o incompleta, podrán ser denegadas.