Recordatorios generales y anuncios especiales

Las ediciones de procesamiento de reclamaciones existentes se revisarán para incorporar, sin notificación previa, los códigos nuevos o revisados apropiados de los conjuntos de códigos de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA), incluidos los códigos nuevos o revisados de la Terminología de Procedimiento Actual (CPT) de la Asociación Médica Americana (AMA) (incluidos los modificadores), los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) y los códigos del Nivel II del Sistema de Codificación de Procedimientos Sanitarios Comunes (HCPCS) (incluidos los modificadores). Tenga en cuenta que la incorporación de códigos nuevos y revisados dentro de las ediciones existentes para medicamentos y productos biológicos se aplica específicamente a los nuevos códigos para sustancias que son biosimilares de dichos medicamentos y productos biológicos.

Para poder adjudicar las reclamaciones con precisión y de manera oportuna, Humana identificará las reclamaciones que estén codificadas de manera incorrecta y, de ser posible, hará los reintegros adjudicando el código correcto. Humana hará esto en base a los datos que acredita, por ejemplo, la edad y el género del afiliado. Por ejemplo, si los archivos de Humana indican que la edad de un afiliado no coincide con la descripción del código CPT, la reclamación se considerará en función del código CPT que refleje correctamente la edad del afiliado. Si se presenta una reclamación para el código CPT 42825 (tonsilectomía, primaria o secundaria; menor de 12 años de edad), y el afiliado tiene 15 años, se rechazará ese código y se agregará el CPT 42826 (tonsilectomía, primaria o secundaria; a partir de los 12 años de edad) a la reclamación. Cuando no se pueda identificar con claridad el código correcto, se le devolverá la reclamación al proveedor de servicios de salud para que la corrija y la vuelva a presentar, según corresponda.

Se eliminarán las revisiones hechas por AMA y/o CMS a CPT, ICD, modificador y códigos HCPCS.

Según lo establecido en el manual AMA CPT, los códigos de procedimiento designados como códigos adicionales tienen el objetivo de reportar los servicios adicionales que están por fuera del código principal. El código adicional debe ser reportado junto con el código principal en cuestión. Por lo tanto, los códigos adicionales no serán reintegrados cuando el código principal no se encuentre o haya sido denegado por otros motivos.

Según lo establecido en la sección 1815(a) y sección 1833(e) de la Ley de Seguro Social, la sección 422.214(a)(2) del documento 42 del Código de Reglamentos Federales, las cláusulas del contrato y otras directivas relevantes, Humana se reserva el derecho de solicitar facturas detalladas para poder confirmar la facturación correspondiente previa al pago, si fuera necesario. Si la facturación llegara a ser incorrecta, se reducirá el monto del pago o se rechazarán los cargos especificados.

Se rechazarán las reclamaciones en caso de que los códigos de diagnóstico no estén codificados con el mayor nivel de especificidad, estén incompletos o no sean válidos.

Humana no reintegra los servicios que no estén cubiertos (tratamientos experimentales y de investigación, cosméticos, etc.) y que se facturen en reclamaciones de centros médicos. Los servicios no cubiertos se encuentran en la lista de "Limitaciones y exclusiones".

Humana amplía las revisiones imprevistas o grupales de manera continua. Las actualizaciones se realizan en los sistemas de revisión de Humana en base a las directivas propuestas por AMACTP, National Correct Coding Initiative (NCCI) y otras normas de codificación vigentes.

Los servicios se reintegrarán únicamente cuando todos los códigos de diagnóstico que aparezcan en las reclamaciones estén codificados con el mayor grado de especificidad.

Humana tiene el compromiso de ser estricto a la hora de cumplir con las pautas de procesamiento de reclamaciones de CMS. Para poder superar este trabajo, a medida que las políticas de pago de Medicare se modifican, Humana actualiza de manera continua la lógica de revisión de códigos para todos los productos de Humana Medicare Advantage (MA). Los proveedores de servicios de salud deben cumplir con las pautas vigentes para enviar reclamaciones, incluso deben cumplir con las determinaciones de cobertura local (LCD) y las determinaciones de cobertura nacional (NCD), con el objetivo de agilizar los resultados precisos de los procesos de reclamaciones.

Humana se encarga de automatizar de manera continua sus políticas de cobertura médica. Nuestra lógica de revisión de códigos para reclamaciones se actualizará para incluir los códigos de diagnóstico y procedimiento que están cubiertos de acuerdo con nuestras políticas. No se reintegrarán los códigos de procedimiento y/o códigos de diagnóstico que no estén admitidos según lo establecido en el marco de nuestras políticas. Para ver la lista completa de las políticas de cobertura médica, visite Humana.com/provider y elija "Políticas de cobertura médica y de farmacia" dentro de la sección "Recursos".

Según lo establecido en el contrato del proveedor de Humana, las reclamaciones deben incluir la NPI del médico y el código taxonómico válido que describe con mayor precisión los servicios de atención de la salud que se reportan en la reclamación. Incluir esta información permite procesar las reclamaciones de manera más precisa y oportuna a través de los sistemas de Humana.

No se reintegrarán aquellos procedimientos que se envíen con definiciones que no sean consistentes. Por ejemplo, el parto por cesárea (59514) o el parto por cesárea que solo incluya cuidados de posparto (59515) no se reintegrarán en la facturación junto con el cuidado de obstetricia de rutina que incluya el cuidado previo al parto, el parto por cesárea y el cuidado de posparto (59510). Según la definición de 59510, no sería adecuado facturar también 59514 o 59515, puesto que los servicios representados por esos códigos ya están incluidos en el código 59510.

Para los proveedores de servicios de salud de California, esta notificación no afecta la relación contractual que hayan contraído con una asociación de práctica médica independiente (IPA) en relación con un producto de Humana MA HMO. Esta notificación solo concierne a su participación con Humana en virtud del contrato con la red ChoiceCare.

Humana amplía las revisiones imprevistas o grupales de manera continua. Las actualizaciones se realizan en los sistemas de revisión de Humana en base a las directivas propuestas por American Medical Association (AMA, Colegio Médico de Estados Unidos), Current Procedural Terminology (CPT, Terminología sobre procedimientos actuales), National Correct Coding Initiative (NCCI) y otras normas de codificación vigentes.

En las reclamaciones que no sean de centros de atención médica, los suministros profesionales que suelen estar asociados a un procedimiento quirúrgico no tendrán reembolso independiente si se las envía el mismo día del servicio o dentro del período global designado (0, 10 o 90 días).

Las reclamaciones enviadas con un código que no esté listado, o clasificado de cualquier otro modo, deberán incluir una descripción de los servicios brindados; las reclamaciones que se envíen sin dicha descripción, o con una descripción genérica o incompleta, podrán ser denegadas.