¿Qué cubre Medicare (y qué no)?

En términos generales, Medicare Parte A (también denominada seguro hospitalario) puede cubrir la atención hospitalaria, la atención en un centro de enfermería, la atención en un hogar de ancianos, el cuidado paliativo y cuidado de la salud en el hogar. ¹

Medicare Parte B (también denominada seguro médico) ofrece cobertura de servicios necesarios por razones médicas y servicios de atención preventiva. Los servicios necesarios por razones médicas se orientan a diagnosticar y tratar problemas de salud. Algunos de ellos son el equipo médico duradero (DME), los servicios de cuidado de la salud mental o los servicios de ambulancia.² Los servicios de atención preventiva son tratamientos de salud, como las vacunas contra la gripe o las pruebas de detección de cáncer, que previenen enfermedades o detectan problemas en su etapa inicial.³

Hay algunas cosas que Medicare Original no cubre. En términos generales, Medicare Partes A y B no cubren la mayoría de los servicios de la vista, dentales y de la audición. Otros servicios que Medicare Partes A y B no cubren son:⁴

• Exámenes físicos de rutina
• Cirugía estética
• Atención médica a largo plazo
• Dentaduras Postizas

Medicare Parte C se conoce también como Medicare Advantage. Los planes Medicare Advantage son ofrecidos por compañías privadas con la aprobación de Medicare. Estos planes incluyen las coberturas de su Parte A y Parte B y suelen brindar cobertura adicional para servicios que no están incluidos en Medicare Original. Los planes Medicare Advantage pueden ofrecer cobertura para servicios de la vista, audición, dentales y de bienestar. Muchos planes Medicare Advantage también ofrecen cobertura para medicamentos recetados (también conocida como Parte D).⁵

Medicare Original no incluye cobertura para medicamentos recetados, pero usted puede adquirir un plan independiente de medicamentos recetados como ayuda para administrar los costos de sus medicamentos. Los planes de medicamentos recetados-, que se denominan Medicare Parte D, solo pueden obtenerse a través de compañías privadas como Humana. Las primas y la lista de medicamentos con cobertura, esta última se denomina formulario, varían según el plan.⁶

Muchos planes Medicare Advantage incluyen cobertura para medicamentos recetados, además de todos los beneficios proporcionados por Medicare Original Parte A y Parte B. Muchos ofrecen primas económicas o incluso primas mensuales del plan de $0, pero debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B.

Una aclaración importante: si desea cobertura para medicamentos recetados, deberá inscribirse en cuanto sea elegible, salvo que tenga lo que se denomina cobertura "acreditable" para medicamentos recetados en otra parte. Por ejemplo, si usted sigue trabajando y tiene cobertura de su empleador o una cobertura de salud patrocinada por el empleador de su cónyuge, puede esperar.

¿Medicare cubre la atención en hogares de ancianos y en centros de cuidado a largo plazo?

Por lo general, Medicare Original no cubre el costo de un hogar de ancianos, centro de cuidado asistido ni de un centro de cuidado a largo plazo. Medicare Parte A no cubre la atención de una instalación de enfermería especializada para ciertas afecciones y tiene limitaciones de tiempo.

Si usted reúne dichos requisitos, Medicaid, que es administrado por los estados según las pautas federales, puede cubrir la atención en un hogar de ancianos. Es probable que deba agotar sus propios recursos destinados a la atención médica, antes de que le consideren elegible.

¿Medicare cubre servicios de audición?

La Parte B de Medicare puede cubrir exámenes de diagnóstico de audición y equilibrio que su médico solicite por considerar necesario un tratamiento. Sin embargo, Medicare no cubre exámenes de audición de rutina, audífonos ni sesiones de prueba.⁷

No obstante, muchos planes Medicare Advantage incluyen cobertura de servicios dentales, de la vista y de audición de rutina, lo cual incluye anteojos y audífonos.

¿Medicare cubre cuidado de enfermos terminales?

Medicare cubre el cuidado de enfermos terminales si se cumplen las siguientes condiciones:

1. Su médico certifica que usted tiene una enfermedad terminal, con una expectativa de vida de 6 meses o menos.
2. Usted acepta recibir cuidados paliativos para su comodidad y no para intentar curar la enfermedad.
3. Usted firma un consentimiento para recibir cuidados de enfermos terminales en vez de otros tratamientos cubiertos por Medicare para su enfermedad terminal.⁸

¿Medicare cubre su atención en el hogar?

Medicare ofrece cobertura para ciertos servicios de atención en el hogar, entre ellos:

1. Atención de enfermería especializada
2. Terapia física
3. Patología del habla
4. Terapia ocupacional

Para calificar, debe estar bajo la atención de un médico y recibir un tratamiento de un plan de atención médica que tenga la supervisión y el control de su médico. Además, su médico deberá certificar que necesita ciertos servicios de atención en el hogar elegibles.

Medicare no paga atención en el hogar las 24 horas ni las comidas entregadas en su domicilio. Tampoco cubre servicios de asistencia para lo que se denomina "actividades de la vida cotidiana", tales como bañarse, vestirse, ir al baño, comer o desplazarse de un lugar a otro dentro de la casa.⁹

¿Medicare cubre los dispositivos médicos?

La Parte B de Medicare (seguro médico) ayuda a cubrir el costo de equipo médico duradero que se considera necesario por razones médicas, si su médico lo receta para su uso dentro del hogar. Sus copagos y deducibles seguirán en vigor.

La lista de artículos con cobertura es extensa e incluye:

1. Muletas
2. Andadores
3. Sillas de ruedas
4. Medidores de glucosa en sangre y tiras de prueba
5. Sillas higiénicas
6. Bombas y suministros de infusión
7. Equipos y suministros de oxígeno
8. Medidores continuos de glucosa (CGM), los ejemplos incluyen Dexcom y Libre
9. Bombas de insulina y suministros

Antes de alquilar o comprar cualquier equipo médico, verifique si el minorista o proveedor participa en Medicare. Medicare solo ofrece cobertura a través de proveedores que participan en el programa de Medicare.¹⁰

¿Medicare incluye procedimientos electivos?

Los servicios que no se consideran necesarios por razones médicas no suelen tener cobertura de las Partes A o B de Medicare. Por ejemplo, el aumento de busto por razones estéticas no tiene cobertura de Medicare, pero sí la tiene una cirugía reconstructiva posterior a una mastectomía.¹¹

Medicare no cubre la cirugía Lasik cuando se practica únicamente para evitar el uso de anteojos. Por otra parte, el tratamiento de afecciones crónicas de la vista, como cataratas o glaucoma, puede tener cobertura si su médico lo considera necesario por razones médicas.

¡Nunca tema ser demasiado precavido! Verifique su cobertura antes de someterse a un procedimiento sobre el que no está seguro.

¿Cubre Medicare afecciones preexistentes?

Medicare Original cubre la mayoría de las afecciones preexistentes. En el caso de algunas afecciones, como las enfermedades renales en etapa terminal (ESRD) o la esclerosis lateral amiotrófica (ALS), usted podría ser elegible para Medicare antes de cumplir 65.

Averigüe cuáles son sus opciones. Infórmese debidamente. Tómese un tiempo para analizar y comprender su plan de Medicare.

Recuerde que, de acuerdo con lo que exige la ley, los planes Medicare Advantage deben ofrecer todos los beneficios de Medicare Original, pero la mayoría de los planes ofrece mucho más.

Saber qué tipos de costos médicos comunes y asociados no están cubiertos es útil al planificar sus costos médicos de desembolso personal.