¿Qué es la cobertura para medicamentos recetados de Medicare Parte D?

Existen 2 formas de obtener una cobertura para medicamentos recetados de Medicare Parte D:

1. Como plan para medicamentos recetados independiente con Medicare: si tiene Medicare Parte A y Parte B (también denominado Medicare Original), puede agregar el plan para medicamentos recetados de la Parte D a su cobertura actual.
2. Como parte de un plan Medicare Advantage (Medicare Parte C): los planes Medicare Advantage incluyen toda su cobertura de la Parte A y la Parte B. También pueden incluir un seguro para medicamentos recetados. No todos los planes Medicare Advantage incluyen una cobertura para medicamentos recetados, y ya debe tener la Parte A y Parte B para reunir los requisitos para Medicare Advantage.

Cada plan de Medicare Parte D utiliza una lista de medicamentos aprobados para decidir qué cubre y qué no. Esta lista es denominada formulario de medicamentos. El formulario puede diferir entre un plan y otro. Muchos planes organizan esta lista de medicamentos cubiertos en distintas categorías, denominadas "niveles". Por lo general, los medicamentos de un nivel más bajo costarán menos que los medicamentos de un nivel más alto. Le mostramos un ejemplo de un sistema típico de niveles del plan de medicamentos de Medicare (pero recuerde que su plan puede ser diferente):

• Nivel 1 - Genérico preferido: medicamentos de marca o genéricos disponibles a costos compartidos más bajos para el plan
• Nivel 2 - Genéricos: medicamentos de marca o genéricos que ofrece el plan a un costo más elevado que los medicamentos genéricos preferidos del Nivel 1
• Nivel 3 - Medicamentos de marca preferidos: medicamentos de marca o genéricos que ofrece el plan a un costo más bajo que los medicamentos no preferidos del Nivel 4
• Nivel 4 - Medicamentos no preferidos: medicamentos de marca o genéricos que ofrece el plan a un costo más elevado que los medicamentos de marca preferidos del Nivel 3
• Nivel 5 - Medicamentos especializados: algunos medicamentos inyectables y otros medicamentos de mayor costo

¿Qué medicamentos no están cubiertos por la Parte D?

Algunos medicamentos podrían no estar cubiertos por el plan de Medicare Parte D. Esto podría depender del formulario de su plan, que puede limitar la cobertura de algunos medicamentos según la necesidad médica, el costo o la seguridad.

Restricciones y limitaciones de Medicare Parte D

Algunos planes de medicamentos recetados pueden tener restricciones en determinados medicamentos. Entre ellas se incluyen:

• Autorización previa: su médico tal vez necesite la aprobación de su plan antes de recetar algunos medicamentos. Esto se debe a que un medicamento solo está aprobado para determinadas afecciones, o para garantizar que el medicamento sea necesario por razones médicas.
• Terapia escalonada: para algunas afecciones, su plan puede requerir que primero pruebe con medicamentos más económicos del formulario. Si un medicamento más económico no funciona para su afección o produce efectos secundarios perjudiciales, puede subir un "escalón" a un medicamento más costoso.
• Límites de cantidades: a veces, los planes pueden limitar la cantidad de medicamento recetado para un período de tiempo. Esto se hace por motivos de seguridad, o para reducir los costos.

Qué se puede hacer si su medicamento no tiene cobertura

Si tiene problema para conseguir la cobertura de sus medicamentos, puede presentar una apelación. Usted y su médico pueden presentar una solicitud formal para obtener una excepción a la norma de la cobertura para medicamentos. Por ejemplo, podría enviar una solicitud para obtener la cobertura de un medicamento que no está en nuestro formulario. También podría enviar una solicitud para solicitar la anulación del requisito de la terapia escalonada para usar un medicamento de más bajo costo.

Sus costos de Medicare Parte D constan de distintos pagos. El monto exacto de estos costos puede variar según su plan, el nivel en el que se encuentra su medicamento o la farmacia que usa.

Primas mensuales

En la mayoría de los planes de medicamentos recetados, pagará una prima o un cargo mensual. Esta prima se paga, además de la que paga por Medicare Parte B.

Ajuste mensual

Si sus ingresos están por encima de determinado límite, puede pagar un ajuste mensual además de la prima por medicamentos recetados. Vea este cuadro en el sitio web de Medicare para encontrar una explicación a los costos mensuales de la Parte D según los ingresos.

Deducibles anuales

En muchos planes, es posible que deba pagar cierto monto cada año por sus medicamentos recetados antes de que el plan de medicamentos de Medicare comience a cubrir los costos. Este monto se denomina deducible anual. Para 2025, ningún plan de medicamentos de Medicare tendrá un deducible superior a los $590.

Copagos o coaseguro

Después de alcanzar su deducible, su plan puede requerir que pague parte del costo de sus medicamentos recetados. Este monto se denomina copago o coaseguro.

Información sobre el período de falta de cobertura

En la mayoría de los planes de Medicare, existe un límite temporal sobre lo que cubre el plan. Se lo conoce como período de falta de cobertura o período sin cobertura ("donut hole"). En 2024, este período de falta de cobertura entrará en vigencia cuando usted y su plan hayan gastado un monto combinado de $5,030 en medicamentos cubiertos. Una vez que se encuentra en el período de falta de cobertura, no pagará más del 25% del costo de los medicamentos de la Parte D de su plan.

Cobertura para gastos mayores

En 2024, una vez que sus costos de medicamento alcancen los $8,000 (incluidos determinados pagos realizados por otras personas o entidades, como el programa Ayuda Adicional de Medicare, en su nombre), usted pasará a la "etapa de cobertura catastrófica". Esto significa que no tendrá que pagar copago ni coaseguro por los medicamentos cubiertos de la Parte D durante el resto del año calendario.

A partir de 2025

Hay buenas noticias para la cobertura de medicamentos de la Parte D. En 2025, el "donut hole", o período de falta de cobertura, de la Parte D finalizará. Una vez que los afiliados alcancen su deducible, no pagarán más del 25% del costo de los medicamentos de la Parte D cubiertos por su plan hasta que alcancen un costo de desembolso personal máximo de $2,000. Y una vez que el afiliado alcance ese límite de $2,000, no pagará nada por los medicamentos cubiertos de la Parte D durante el resto del año.

Cómo obtener Ayuda adicional

Dependiendo de sus ingresos, puede calificar para Ayuda adicional. Ayuda adicional es un programa que ayuda a personas con recursos limitados a pagar los costos de medicamentos recetados de Medicare.

Puede calificar automáticamente para Ayuda adicional si tiene Medicare y está inscrito en uno de los siguientes programas:

• Full Medicaid coverage
• Asistencia de su programa de Medicare estatal para cubrir las primas de la Parte B
• Beneficios de la Seguridad de Ingreso Suplementario

 

Incluso si no califica automáticamente, puede solicitar Ayuda adicional en cualquier momento.

Por lo general, si califica para Medicare, califica para la cobertura para medicamentos recetados de la Parte D. Pero es importante que recuerde que puede inscribirse en la cobertura de la Parte D solamente en algunos períodos específicos:

• Su período de inscripción inicial (IEP) de Medicare: puede inscribirse en un plan de la Parte D en los 3 meses en que cumple 65, el mes de su 65.º cumpleaños o 3 meses después.
• El período anual de afiliación (AEP) de Medicare: se extiende del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Durante el AEP, puede realizar cambios a su cobertura de Medicare Parte C y Parte D. Entrarán en vigencia el 1 de enero del año siguiente.
• El período de inscripciones abiertas (OEP) de Medicare Advantage: se extiende del 1 de enero al 31 de marzo de cada año. Puede agregar, cancelar o cambiar su cobertura de la Parte D durante este período.
• Período de inscripción especial (SEP): puede inscribirse en un nuevo plan de la Parte D si es elegible para un SEP. Puede calificar para un SEP en determinadas circunstancias, como si realiza cambios a un plan de cobertura para medicamentos basado en el empleo o si tiene o pierde Ayuda adicional.

Existen muchos planes Medicare Parte D para elegir, por eso es importante encontrar el que mejor funcione para usted. Asegúrese de consultar el formulario del plan, o la lista de medicamentos aprobados, así como la red de farmacias. Medicare.gov tiene una herramienta simple para comparar planes de la Parte D.

Muchos planes Medicare Advantage incluyen la cobertura para medicamentos recetados de la Parte D. Visite Planes Medicare Advantage de Humana para ver si es elegible para inscribirse y encontrar una cobertura que se adapte a sus necesidades.