¿Qué es la cobertura para medicamentos recetados de Medicare Parte D?

Medicare Parte D ayuda a cubrir el costo de los medicamentos recetados. La Parte D es opcional y solo es proporcionada a través de compañías de seguro privadas aprobadas por el gobierno federal. Sin embargo, la Parte D se ofrece a todas las personas que califican para Medicare. Los costos y la cobertura pueden variar entre un plan y otro. Siga leyendo para conocer más acerca de la cobertura para medicamentos recetados de Medicare Parte D, cómo obtenerla y qué incluye.

¿Cómo puedo obtener cobertura para medicamentos recetados?

Existen 2 formas de obtener una cobertura para medicamentos recetados de Medicare Parte D:

  1. Como plan para medicamentos recetados independiente con Medicare: si tiene Medicare Parte A y Parte B (también denominado Medicare Original), puede agregar el plan para medicamentos recetados de la Parte D a su cobertura actual.
  2. Como parte de un plan Medicare Advantage (Medicare Parte C): los planes Medicare Advantage incluyen toda su cobertura de la Parte A y la Parte B. También pueden incluir un seguro para medicamentos recetados. No todos los planes Medicare Advantage incluyen una cobertura para medicamentos recetados, y ya debe tener la Parte A y Parte B para reunir los requisitos para Medicare Advantage.

¿Qué cubre la Parte D de Medicare?

Cada plan de Medicare Parte D utiliza una lista de medicamentos aprobados para decidir qué cubre y qué no. Esta lista es denominada formulario de medicamentos. El formulario puede diferir entre un plan y otro. Muchos planes organizan esta lista de medicamentos cubiertos en distintas categorías, denominadas "niveles". Por lo general, los medicamentos de un nivel más bajo costarán menos que los medicamentos de un nivel más alto. Le mostramos un ejemplo de un sistema típico de niveles del plan de medicamentos de Medicare (pero recuerde que su plan puede ser diferente):

  • Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos de bajo costo
  • Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos de bajo costo
  • Nivel 3: medicamentos de marca preferidos y algunos genéricos preferidos de mayor costo
  • Nivel 4: medicamentos de marca no preferidos y algunos genéricos no preferidos de más alto costo
  • Nivel 5: medicamentos de más alto costo, incluyendo los de especialidad

¿Qué medicamentos no están cubiertos por la Parte D?

Algunos medicamentos podrían no estar cubiertos por el plan de Medicare Parte D. Esto podría depender del formulario de su plan, que puede limitar la cobertura de algunos medicamentos según la necesidad médica, el costo o la seguridad.

Restricciones y limitaciones de Medicare Parte D

Algunos planes de medicamentos recetados pueden tener restricciones en determinados medicamentos. Entre ellas se incluyen:

  • Autorización previa: su médico tal vez necesite la aprobación de su plan antes de recetar algunos medicamentos. Esto se debe a que un medicamento solo está aprobado para determinadas afecciones, o para garantizar que el medicamento sea necesario por razones médicas.
  • Terapia escalonada: para algunas afecciones, su plan puede requerir que primero pruebe con medicamentos más económicos del formulario. Si un medicamento más económico no funciona para su afección o produce efectos secundarios perjudiciales, puede subir un "escalón" a un medicamento más costoso.
  • Límites de cantidades: a veces, los planes pueden limitar la cantidad de medicamento recetado para un período de tiempo. Esto se hace por motivos de seguridad, o para reducir los costos.

Qué se puede hacer si su medicamento no tiene cobertura

Si tiene problema para conseguir la cobertura de sus medicamentos, puede presentar una apelación. Usted y su médico pueden presentar una solicitud formal para obtener una excepción a la norma de la cobertura para medicamentos. Por ejemplo, podría enviar una solicitud para obtener la cobertura de un medicamento que no está en nuestro formulario. También podría enviar una solicitud para solicitar la anulación del requisito de la terapia escalonada para usar un medicamento de más bajo costo.

¿Cuánto cuesta Medicare Parte D?

Sus costos de Medicare Parte D constan de distintos pagos. El monto exacto de estos costos puede variar según su plan, el nivel en el que se encuentra su medicamento o la farmacia que usa.

Primas mensuales

En la mayoría de los planes de medicamentos recetados, pagará una prima o un cargo mensual. Esta prima se paga, además de la que paga por Medicare Parte B.

Ajuste mensual

Si sus ingresos están por encima de determinado límite, puede pagar un ajuste mensual además de la prima por medicamentos recetados. Vea este cuadro en el sitio web de Medicare para encontrar una explicación a los costos mensuales de la Parte D según los ingresos.

Deducibles anuales

En muchos planes, tendrá que pagar cierto monto cada año por sus medicamentos recetados antes de que el plan de medicamentos de Medicare comience a cubrir los costos. Este monto se denomina deducible anual. Para 2023, ningún plan de medicamentos de Medicare tendrá un deducible superior a los $505.

Copagos o coaseguro

Después de alcanzar su deducible, su plan puede requerir que pague parte del costo de sus medicamentos recetados. Este monto es denominado copago o coaseguro. En 2023, cuando usted y su seguro gastaron un total combinado de $4,660 (incluido su deducible), no pagará más del 25% del costo de los medicamentos recetados. Este límite del 25% continuará hasta que sus gastos de desembolso personal alcancen los $7,400.

Comprender el período de falta de cobertura conocido como "donut hole"

En la mayoría de los planes de Medicare, existe un límite temporal sobre lo que cubre el plan. Esto se denomina período de falta de cobertura o "donut hole". En 2023, este período de falta de cobertura entrará en vigencia cuando usted y su plan hayan gastado un monto combinado de $4,660 en medicamentos cubiertos. Una vez que se encuentra en el período de falta de cobertura, pagará un máximo del 25% del costo de los medicamentos de marca de su plan. Si bien paga solo una parte de costo de sus medicamentos recetados, casi el precio total de los medicamentos cuenta para sus costos de desembolso personal.

Cobertura para gastos mayores

Después de haber gastado $7,400 en costos de desembolso personal en 2023, queda fuera del período de falta de cobertura. Esto significa que automáticamente reúne los requisitos para la cobertura para gastos mayores. La cobertura para gastos mayores garantiza que solo pague un pequeño porcentaje de coaseguro o copago por los medicamentos cubiertos por su plan hasta el final de ese año.

Cómo obtener Ayuda adicional

Dependiendo de sus ingresos, puede calificar para Ayuda adicional. Ayuda adicional es un programa que ayuda a personas con recursos limitados a pagar los costos de medicamentos recetados de Medicare.

Puede calificar automáticamente para Ayuda adicional si tiene Medicare y está inscrito en uno de los siguientes programas:

  • Full Medicaid coverage
  • Asistencia de su programa de Medicare estatal para cubrir las primas de la Parte B
  • Beneficios de la Seguridad de Ingreso Suplementario

Incluso si no califica automáticamente, puede solicitar Ayuda adicional en cualquier momento.

Cómo inscribirse en Medicare Parte D

Por lo general, si califica para Medicare, califica para la cobertura para medicamentos recetados de la Parte D. Pero es importante que recuerde que puede inscribirse en la cobertura de la Parte D solamente en algunos períodos específicos:

  • Su período de inscripción inicial (IEP) de Medicare: puede inscribirse en un plan de la Parte D en los 3 meses en que cumple 65, el mes de su 65.º cumpleaños o 3 meses después.
  • El período anual de afiliación (AEP) de Medicare: se extiende del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Durante el AEP, puede realizar cambios a su cobertura de Medicare Parte C y Parte D. Entrarán en vigencia el 1 de enero del año siguiente.
  • El período de inscripciones abiertas (OEP) de Medicare Advantage: se extiende del 1 de enero al 31 de marzo de cada año. Puede agregar, cancelar o cambiar su cobertura de la Parte D durante este período.
  • Período de inscripción especial (SEP): puede inscribirse en un nuevo plan de la Parte D si es elegible para un SEP. Puede calificar para un SEP en determinadas circunstancias, como si realiza cambios a un plan de cobertura para medicamentos basado en el empleo o si tiene o pierde Ayuda adicional.

¿Qué es la multa por afiliación tardía de la Parte D?

La multa por afiliación tardía de la Parte D es un monto que se suma permanentemente a su prima de la Parte D. Tal vez deba pagar esta multa si después de su IEP, existen 63 días seguidos en que no tiene cobertura para medicamentos de Medicare u otra cobertura para medicamentos acreditable. "Cobertura para medicamentos acreditable" se refiere a un plan de medicamentos que pague al menos tanto como Medicare Parte D en promedio.

Para evitar el pago de la multa por afiliación tardía, es importante inscribirse en Medicare Parte D o tener otra cobertura para medicamentos acreditable durante su IEP. Procure inscribirse en la Parte D si pierde su cobertura para medicamentos acreditable. Si mantiene su cobertura para medicamentos acreditable, es una buena idea tener un registro para demostrar que está inscrito.

¿Cómo funciona Medicare Parte D con otro seguro?

Si ya tiene una cobertura para medicamentos recetados a través de otro plan, generalmente habrá una coordinación de beneficios entre Medicare y su actual proveedor de cobertura para medicamentos. Dependiendo de su cobertura actual, Medicare será su pagador principal o secundario para la cobertura para medicamentos recetados.

Consulte la explicación sobre cómo interactúa la Parte D con otros planes de Medicare para ver las opciones de cobertura que pueden corresponderle.

Cómo encontrar el plan Medicare Parte D adecuado

Existen muchos planes Medicare Parte D para elegir, por eso es importante encontrar el que mejor funcione para usted. Asegúrese de consultar el formulario del plan, o la lista de medicamentos aprobados, así como la red de farmacias. Medicare.gov tiene una herramienta simple para comparar planes de la Parte D.

Muchos planes Medicare Advantage incluyen la cobertura para medicamentos recetados de la Parte D. Visite Planes Medicare Advantage de Humana para ver si es elegible para inscribirse y encontrar una cobertura que se adapte a sus necesidades.

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