Medicaid Ohio: documentos y formularios​​ 

Para asegurarse de no perder la cobertura de Medicaid, asegúrese de mantener su información actualizada con el Departamento de Medicaid de Ohio (ODM). Si necesita cambiar su dirección:​​ 

• Llame a la línea directa para consumidores de Ohio Medicaid al 800-324-8680, de lunes a viernes de 7 a.m. a 8 p.m., y los sábados de 8 a.m. – 5 p.m., hora del Este​​ 
• Comuníquese con un trabajador social a través de su departamento local de empleo y servicios familiares​​ 
• Use su cuenta autogestionada de beneficios de Ohio, si tiene una, para informar el cambio a través del portal en línea​​ 

Conozca más acerca de cómo actualizar su información cuando sea necesario​​  se abre en una nueva ventana​​ 

Su médico puede usar el Formulario para cambiar de proveedor de atención primaria (PCP) con el fin de informarnos que será su PCP.​​ 

Formulario de cambio de PCP​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Como parte de nuestros esfuerzos para mejorar el sistema de atención de la salud, Humana se ha comprometido a:​​ 

• Detectar, corregir y prevenir el fraude en la atención de la salud​​ 
• Informar a nuestros afiliados sobre cómo detectar y/o prevenir el fraude​​ 

Conozca más acerca de cómo detectar, prevenir y denunciar el fraude en la atención de la salud y cómo puede ayudar​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Esperamos que no tenga que pagar de su propio bolsillo los beneficios que recibe como afiliado de Humana Healthy Horizons^® in Ohio. Si fuera así, háganoslo saber completando un formulario de solicitud de reembolso de beneficios ampliados y podrá obtener un reembolso.​​ 

Complete el formulario a continuación para enviar una reclamación de reembolso.​​ 

Formulario de reembolso de beneficios ampliados – Inglés​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Formulario de reembolso de beneficios ampliados – Español​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

 

Formulario de reembolso por asistencia para el cuidado de niños – Inglés​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Formulario de reembolso por asistencia para el cuidado de niños – Español​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

 

Formulario de reembolso para actividades recreativas juveniles y de desarrollo – Inglés​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Formulario de reembolso para desarrollo y recreación para jóvenes – Español​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Queremos que esté conforme con la atención que recibe. Esperamos que reciba la mejor atención posible.​​ 

Si no está satisfecho con cualquier aspecto de su plan de atención de la salud, servicios para afiliados, con su proveedor o con un centro, puede presentar una queja formal.​​ 

También puede apelar una reclamación o un servicio rechazado usando los formularios de quejas y apelaciones.​​ 

Si está enviando una apelación o queja formal por otro afiliado cubierto, asegúrese de completar un formulario de designación de representante El PDF se abre en una ventana nueva .​​ 

Formulario de apelaciones del Departamento de Medicaid de Ohio (ODM)​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Conozca más sobre las quejas formales y las apelaciones​​ 

La Evaluación de riesgos de salud (HRA) es un conjunto de preguntas de salud que debe responder. Sus respuestas nos ayudarán a brindarle la atención que necesita. Su guía de inicio rápido incluye una HRA y un sobre con franqueo prepagado para que nos la reenvíe. También puede descargar a continuación una evaluación de riesgos de salud (HRA).​​ 

Evaluación de riesgos de salud – Inglés​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Evaluación de riesgos de salud – Español​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Gane $30 en recompensas a través de Go365 para Humana Healthy Horizons^® si completa su HRA durante los primeros 90 días de su afiliación a Humana Healthy Horizons en Ohio. Esta recompensa está disponible para todos los afiliados.​​ 

Conozca más acerca de Go365 for Humana Healthy Horizons​​ 

Los avisos legales y de privacidad que figuran más abajo ofrecen información acerca de:​​ 

• Cómo Humana usa su información personal y cuándo podríamos compartirla​​ 
• Sus derechos de privacidad​​ 

Derechos de privacidad individual – Inglés​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Derechos de privacidad individual – Español​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

 

Derechos y responsabilidades – Inglés​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Derechos y responsabilidades – Español​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

 

Aviso de privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos de 1996 (HIPAA) – Inglés​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Aviso de privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos de 1996 (HIPAA) – Español​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

A fin de permitirnos compartir su información médica con un tercero, debe completar y enviarnos una autorización para divulgar información médica y una autorización para divulgar información privada de salud.​​ 

Consentimiento para la divulgación de información médica – Inglés​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Consentimiento para la divulgación de información médica – Español​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

 

Autorización para divulgar información privada de salud – Inglés​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Formulario de autorización para divulgar información privada de salud – Español​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Aviso de no discriminación​​ 

Humana Inc. y sus subsidiarias cumplen con las leyes vigentes de derecho civil federal y no discriminan a las personas ni las excluyen en base a su raza, color, religión, género, identidad de género, sexo, orientación sexual, edad, incapacidad, nacionalidad, estatus militar, estatus de veterano, información genética, ascendencia, etnia, estado civil, idioma, estado de salud o necesidad de servicios de salud.​​ 

Aviso de no discriminación – Inglés​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Aviso de no discriminación – Español​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Aviso de disponibilidad de servicios de asistencia lingüística y ayuda y servicios auxiliares​​ 

Humana Inc. y sus subsidiarias cumplen con la Sección 1557 al proporcionar ayuda y servicios auxiliares gratuitos a las personas con incapacidad cuando son necesarios para garantizar la igualdad de oportunidades para participar.​​ 

Servicios y formatos de intérprete para múltiples idiomas – Inglés​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Servicios de intérprete y formatos en múltiples idiomas – Español​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

¿Tiene preguntas sobre su plan, beneficios y servicios cubiertos? Consulte su manual para afiliados. Su manual también tiene información sobre nuestros criterios de necesidad médica. Para solicitar que le enviemos un manual o una copia de estos criterios, llame al 877-856-5702 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora del Este.​​ 

Conozca más acerca del Manual para afiliados​​ 

Consulte la siguiente información para conocer la manera en la que nos califican como plan de salud y averiguar el desempeño que estamos teniendo.​​ 

Guía para las mediciones del conjunto de datos e información sobre la eficacia de la atención médica (HEDIS^®) Se abre en una ventana nueva ​​ 

Informe de la calidad de cuidado de la salud (NCQA)​​  se abre en una nueva ventana​​ 

Vea el Manual para afiliados de Gainwell^® el archivo PDF abre en una ventana nueva ​​ 

Obtenga respuestas a preguntas frecuentes acerca de Gainwell y su cobertura de farmacia​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Lista de medicamentos preferidos​​ 

La lista de medicamentos preferidos (PDL) unificada del Departamento de Medicaid de Ohio (ODM) es una lista de medicamentos cubiertos para los residentes de Ohio que reciben beneficios de Medicaid. Gainwell Technologies administra los beneficios de farmacia para todos los beneficiarios de Medicaid de Ohio. Su proveedor puede recetarle medicamentos de esta lista, si es necesario. Si su proveedor desea recetarle un medicamento que requiere autorización previa, le enviará a Gainwell Technologies una solicitud de autorización previa.​​ 

Revisar la PDL unificada del ODM​​  se abre en una nueva ventana​​ 

Poder notarial (POA) para la atención médica y testamento en vida (instrucciones anticipadas)​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Puede buscar un proveedor cerca de usted usando nuestra herramienta Buscar atención abre en una ventana nueva .​​ 

También puede encontrar el Directorio de proveedores en línea del ODM Abre en una ventana nueva  aquí​​ 

Para PDF imprimibles, visite nuestra página Web de directorios de proveedores .​​ 

Todos los nuevos afiliados reciben una Guía rápida para comenzar por correo postal. También puede verlo a continuación. Su Guía rápida para comenzar incluye la información que necesita cuando se afilia en Humana Healthy Horizons^® in Ohio.​​ 

Guía de inicio rápido – Inglés​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Guía de inicio rápido – Español​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

 

Carta de bienvenida de Gainwell​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

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