Ohio Medicaid: quejas y apelaciones

Por ser afiliado de Humana Healthy Horizons in Ohio, puede:

• Compartir una queja formal relacionada con cualquier aspecto de su cuidado de la salud
• Apelar una decisión que hayamos tomado en torno al cuidado de su salud

Después de que tengamos novedades suyas, veremos cómo podemos ayudar.

Una queja formal es una queja formal o disputa para expresar insatisfacción con cualquier aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de Humana o sus proveedores. Por ejemplo:

• Llama a Servicios para afiliados y cree que el tiempo de espera es mayor al que está dispuesto a esperar
• Visita a su proveedor y está insatisfecho con algún aspecto de su consulta

Puede presentar una queja formal por escrito, en línea o verbalmente. Puede presentar una queja formal en cualquier momento después de haber vivido la experiencia con la que no está satisfecho.

Responderemos a su queja formal dentro de los siguientes plazos:

• 2 días hábiles para quejas por la imposibilidad de recibir atención médica
• 30 días calendario para todas las demás quejas formales, excepto quejas por la emisión de una factura por servicios que recibió
• 60 días calendario para quejas formales por la emisión de una factura por servicios que recibió

Si necesitamos más tiempo para tomar una decisión con respecto a una queja formal, le enviaremos una carta explicándole:

• Que demoraremos más de 14 días calendario
• Por qué necesitamos más tiempo

Si cree que necesitamos más tiempo para tomar una decisión con respecto a una queja formal, puede pedirnos que nos tomemos hasta 14 días calendario.

También tiene derecho a presentar una queja formal en cualquier momento. Para ello, debe contactarse con:

Departamento de Medicaid de Ohio
Oficina de Cumplimiento y Supervisión de Atención Administrada
P.O. Box 182709
Columbus, OH 43218-2709
800-605-3040 o 800-324-8680

Departamento de Seguros de Ohio
50 W. Town St.
3rd Floor – Suite 300
Columbus, OH 43215
800-686-1526

Una apelación es una solicitud para que reconsideremos una decisión que hayamos tomado. Por ejemplo:

• Denegamos una reclamación que nos envía su proveedor para que paguemos servicios que usted recibe
• Denegamos la solicitud de su proveedor para someterse a un procedimiento determinado (esto se denomina determinación de beneficios adversa)

Si usted o su proveedor están en desacuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación y pedirnos que la reconsideremos.

Puede presentar una apelación por escrito, en línea o verbalmente dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de nuestra determinación de beneficios adversa. El procesamiento de una apelación puede demorar hasta 15 días calendario.

Si esperar el plazo de 15 días para la resolución de una apelación puede poner su salud en grave riesgo, puede pedirnos que agilicemos su apelación.

Si necesita que agilicemos su apelación, usted o su representante autorizado pueden llamarnos al 877-856-5702 (TTY: 711), de lunes a viernes de 7 a.m. a 8 p.m., hora del Este.

Para que agilicemos su apelación, la espera debe poner en grave riesgo su:

• Capacidad para alcanzar, mantener o recuperar las funciones máximas
• Salud física o mental
• Vida

Tomamos decisiones relacionadas con apelaciones rápidas en un plazo de 72 horas o en cuanto sea necesario en base a su estado de salud. No se tomarán medidas negativas en contra de:

• Un afiliado o proveedor que presente una apelación
• Un proveedor que apoye la apelación de un miembro o presente una apelación en nombre de un afiliado con su consentimiento por escrito

Si no cambiamos nuestra decisión o acción debido a su apelación, le notificaremos su derecho a solicitar una audiencia estatal. Solo puede solicitar una audiencia estatal después de haber pasado por nuestro proceso de apelación.

Tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal del Departamento de Medicaid de Ohio después de completar el proceso de apelación de Humana Healthy Horizons in Ohio. Debe solicitar una audiencia dentro de los 90 días a partir de la fecha que figura en la carta que le enviamos con nuestra decisión sobre la apelación. La solicitud para una audiencia imparcial estatal debe enviarse por escrito, por correo o fax, y tiene que incluir su firma.

Una audiencia estatal es una reunión con usted o alguien que usted desee que hable en su nombre, alguien del Departamento de Trabajo y Servicios Familiares del condado, alguien de Humana Healthy Horizons in Ohio y un funcionario de audiencias de la Oficina de Audiencias Estatales dentro del Departamento de Trabajo y Servicios Familiares de Ohio (ODJFS).

En esta reunión:

• Usted explicará por qué cree que no tomamos la decisión correcta, y
• Nosotros explicaremos los motivos de nuestra decisión

El funcionario de la audiencia escuchará y luego decidirá quién tiene razón de acuerdo con las normas y la información facilitada.

Para solicitar una audiencia imparcial estatal, envíe su solicitud completada a:

Ohio Department of Job and Family Services (ODJFS) Bureau of State Hearings
P.O. Box 182825
Columbus, OH 43218-2825

También puede comunicarse por:

Correo electrónico: bsh@jfs.ohio.gov
Llame al: 866-635-3748
Fax: 614-728-9574

Para obtener más ayuda, llame a la línea de acceso al consumidor del ODJFS al 866-635-3748.

Si quiere obtener información sobre servicios legales gratuitos:

• Llame a su oficina local de asistencia legal
• Llame a la Ohio State Legal Services Association al 800-589-5888

Consulte su manual para afiliados y obtenga más información sobre el proceso de audiencia imparcial estatal

Puede enviarnos una queja formal o una apelación:

• En línea
• Por correo
• Por fax

También puede iniciar el proceso de queja formal o apelación por teléfono, pero igualmente deberá proporcionarnos información por escrito.

Al enviar una queja formal o una apelación, proporcione la mayor cantidad de información posible.

En línea

Use nuestro formulario en línea para:

• Enviar una queja formal y contarnos por qué está disconforme con su experiencia
• Presentar una apelación por un servicio médico, un dispositivo médico o un medicamentos recetado denegado

Use nuestro formulario en línea para enviar una queja formal o presentar una apelación

Después de presentar una queja formal o una apelación con nuestro formulario en línea:

• Recibirá por correo electrónico la confirmación con los detalles de su presentación

Para obtener información acerca del estatus de cualquier queja formal o apelación que presente a través de nuestro formulario:

• Llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación del afiliado para verificar el estado de una queja formal
• Use nuestro rastreador de apelaciones en línea para verificar el estado de una apelación médica

Por escrito

Para presentar una queja formal o una apelación por correo o fax, incluya la siguiente información:

• Su dirección, identificación de afiliado, nombre y número de teléfono
• Su número de servicio o de reclamación
• El nombre de su proveedor
• La fecha de su servicio
• El motivo por el que está presentando la queja formal o apelación, y qué es lo que desea
• Cualquier documentación de respaldo que quiera incluir, como recibos por servicios, expediente médico o una carta de su proveedor
• Un formulario completado para designación de representante, si presenta la solicitud en nombre de un afiliado (consulte la sección de abajo para más información)

Para enviar su queja formal o apelación por correo, envíe la información que se detalla arriba a:

Humana Healthy Horizons in Ohio
Attn: Grievance & Appeal Department
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546

Para enviar su queja formal o apelación por fax, envíe la información que se detalla arriba por fax al 800-949-2961.

Le enviaremos una carta en un plazo de 5 días hábiles a partir de la fecha en que recibamos su formulario de queja formal o apelación para notificarle que recibimos la información.

Por teléfono

Llame a Servicios para Afiliados al 877-856-5702 (TTY: 711), de lunes a viernes de 7 a.m. a 8 p.m., hora del Este. Le pediremos cierta información y comenzaremos el proceso de queja formal o apelación. Igualmente deberá enviar una solicitud oficial por escrito. Para ello, tendrá que:

• Completar el formulario en línea, o
• Enviar la información por correo a la dirección que figura arriba, o
• Enviar la información por fax al número que figura arriba

Completar el formulario en nombre de otro afiliado

Si presentará una queja formal o apelación en nombre de un afiliado de Humana Healthy Horizons in Ohio, debe completar y enviar un formulario de designación de representante (AOR) u otro tipo de formulario para representantes (por ejemplo, un poder legal), junto con los otros datos que se detallan más arriba.

Un representante autorizado es una persona de confianza (por ejemplo, un familiar, un amigo, un proveedor o un abogado) que usted designe para hablar en su nombre a los fines del proceso de queja formal o apelación.

El formulario de AOR nos indica que está autorizado a trabajar con nosotros en nombre del afiliado.

El formulario de AOR tiene validez por 1 año a partir de la fecha en que usted y el afiliado lo firmaron, a menos que se revoque. Descargue, imprima y complete un formulario AOR. Este formulario requiere una firma manuscrita.

Envíe su formulario completo a:

Humana Healthy Horizons in Ohio
Attn: Grievance & Appeal Department
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546

Envíenos el formulario completado por fax al 800-949-2961.

Formulario para designación de representante, PDF

Más información sobre quejas y apelaciones

Consulte el manual para afiliados para obtener más información acerca de los procesos de queja formal y apelación

Formulario de apelaciones del ODM, PDF