Ohio Medicaid: quejas y apelaciones
Si tiene una queja formal o apelación relacionada con Humana Healthy Horizons® in Ohio o cualquier aspecto de su atención, queremos saber al respecto y determinar cómo podemos ayudar.
Si tiene una queja formal o apelación relacionada con Humana Healthy Horizons® in Ohio o cualquier aspecto de su atención, queremos saber al respecto y determinar cómo podemos ayudar.
Por ser afiliado de Humana Healthy Horizons in Ohio, puede:
Después de que tengamos novedades suyas, veremos cómo podemos ayudar.
Una queja formal es una queja formal o disputa para expresar insatisfacción con cualquier aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de Humana o sus proveedores. Por ejemplo:
Puede presentar una queja formal por escrito, en línea o verbalmente. Puede presentar una queja formal en cualquier momento después de haber vivido la experiencia con la que no está satisfecho.
Responderemos a su queja formal dentro de los siguientes plazos:
Si necesitamos más tiempo para tomar una decisión con respecto a una queja formal, le enviaremos una carta explicándole:
Si cree que necesitamos más tiempo para tomar una decisión con respecto a una queja formal, puede pedirnos que nos tomemos hasta 14 días calendario.
También tiene derecho a presentar una queja formal en cualquier momento. Para ello, debe contactarse con:
Departamento de Medicaid de Ohio
Oficina de Cumplimiento y Supervisión de Atención Administrada
P.O. Box 182709
Columbus, OH 43218-2709
800-605-3040 o 800-324-8680
Departamento de Seguros de Ohio
50 W. Town St.
3rd Floor – Suite 300
Columbus, OH 43215
800-686-1526
Una apelación es una solicitud para que reconsideremos una decisión que hayamos tomado. Por ejemplo:
Si usted o su proveedor están en desacuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación y pedirnos que la reconsideremos.
Puede presentar una apelación por escrito, en línea o verbalmente dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de nuestra determinación de beneficios adversa. Una apelación puede demorar hasta 15 días en procesarse.
Si esperar el plazo de 15 días para la resolución de una apelación puede poner su salud en grave riesgo, puede pedirnos que agilicemos su apelación.
Si necesita que agilicemos su apelación, usted o su representante autorizado pueden llamarnos al 877-856-5702 (TTY: 711), de lunes a viernes de 7 a.m. a 8 p.m., hora del Este.
Para que agilicemos su apelación, la espera debe poner en grave riesgo su:
Tomamos decisiones relacionadas con apelaciones rápidas en un plazo de 72 horas o en cuanto sea necesario en base a su estado de salud. No se tomarán medidas negativas en contra de:
Si no cambiamos nuestra decisión o acción debido a su apelación, le notificaremos su derecho a solicitar una audiencia estatal. Solo puede solicitar una audiencia estatal después de haber pasado por nuestro proceso de apelación.
Tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal del Departamento de Medicaid de Ohio después de completar el proceso de apelación de Humana Healthy Horizons in Ohio. Debe solicitar una audiencia dentro de los 120 días a partir de la fecha que figura en la carta que le enviamos con nuestra decisión sobre la apelación. La solicitud para una audiencia imparcial estatal debe enviarse por escrito, por correo o fax, y tiene que incluir su firma.
Una audiencia estatal es una reunión con usted o alguien que usted desee que hable en su nombre, alguien del Departamento de Trabajo y Servicios Familiares del condado, alguien de Humana Healthy Horizons in Ohio y un funcionario de audiencias de la Oficina de Audiencias Estatales dentro del Departamento de Trabajo y Servicios Familiares de Ohio (ODJFS).
En esta reunión:
El funcionario de la audiencia escuchará y luego decidirá quién tiene razón de acuerdo con las normas y la información facilitada.
Para solicitar una audiencia imparcial estatal, envíe su solicitud completada a:
Ohio Department of Job and Family Services (ODJFS) Bureau of State Hearings
P.O. Box 182825
Columbus, OH 43218-2825
También puede comunicarse por:
Correo electrónico:
Teléfono: 866-635-3748
Fax: 614-728-9574
Para obtener más ayuda, llame a la línea de acceso al consumidor del ODJFS al 866-635-3748.
Si quiere obtener información sobre servicios legales gratuitos:
Puede enviarnos una queja formal o una apelación:
También puede iniciar el proceso de queja formal o apelación por teléfono, pero igualmente deberá proporcionarnos información por escrito.
Al enviar una queja formal o una apelación, proporcione la mayor cantidad de información posible.
Use nuestro formulario en línea para:
Después de presentar una queja formal o una apelación con nuestro formulario en línea:
Para obtener información acerca del estatus de cualquier queja formal o apelación que presente a través de nuestro formulario:
Para presentar una queja formal o una apelación por correo o fax, incluya la siguiente información:
Para enviar su queja formal o apelación por correo, envíe la información que se detalla arriba a:
Humana Healthy Horizons in Ohio
Attn: Grievance & Appeal Department
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546
Para enviar su queja formal o apelación por fax, envíe la información que se detalla arriba por fax al 800-949-2961.
Le enviaremos una carta en un plazo de 5 días hábiles a partir de la fecha en que recibamos su formulario de queja formal o apelación para notificarle que recibimos la información.
Llame a Servicios para Afiliados al 877-856-5702 (TTY: 711), de lunes a viernes de 7 a.m. a 8 p.m., hora del Este. Le pediremos cierta información y comenzaremos el proceso de queja formal o apelación. Igualmente deberá enviar una solicitud oficial por escrito. Para ello, tendrá que:
Si presentará una queja formal o apelación en nombre de un afiliado de Humana Healthy Horizons in Ohio, debe completar y enviar un formulario de designación de representante (AOR) u otro tipo de formulario para representantes (por ejemplo, un poder legal), junto con los otros datos que se detallan más arriba.
Un representante autorizado es una persona de confianza (por ejemplo, un familiar, un amigo, un proveedor o un abogado) que usted designe para hablar en su nombre a los fines del proceso de queja formal o apelación.
El formulario de AOR nos indica que está autorizado a trabajar con nosotros en nombre del afiliado.
El formulario de AOR tiene validez por 1 año a partir de la fecha en que usted y el afiliado lo firmaron, a menos que se revoque. Descargue, imprima y complete un formulario AOR. Este formulario requiere una firma manuscrita.
Envíe su formulario completo a:
Humana Healthy Horizons in Ohio
Attn: Grievance & Appeal Department
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546
Envíenos el formulario completado por fax al 800-949-2961.
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