Documentos y formularios

Kit de bienvenida

Todos los nuevos afiliados reciben un kit de bienvenida por correo postal. También puede verlo a continuación. Su kit de bienvenida incluye la información que necesita cuando se inscribe en Humana Healthy Horizons^® in South Carolina.

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Evaluación de riesgos de salud (HRA)

Las respuestas que nos da en su evaluación de riesgos de salud (HRA) nos ayudan a garantizarle el cuidado que necesita. Su kit de bienvenida incluye el formulario de la evaluación de riesgos de salud (HRA) y un sobre con franqueo pagado en el que debe enviarnos su HRA completada. También puede descargar a continuación una evaluación de riesgos de salud (HRA).

Evaluación de riesgos de salud (inglés) el pdf abre en una ventana nueva

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Su kit de bienvenida incluye información acerca de los muchos métodos que tiene para enviarnos completada su evaluación de riesgos de salud (HRA).

Manual para afiliados

¿Tiene preguntas acerca de su plan, sus beneficios y sus servicios cubiertos? Consulte su manual para afiliados.

Manual para afiliados (inglés) el pdf abre en una ventana nueva

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Registro de cambios en el manual el pdf abre en una ventana nueva

Lista completa de medicamentos

La lista completa de medicamentos es una lista de los fármacos y medicamentos cubiertos por su plan. Su médico puede recetarle los fármacos y medicamentos que figuran en esta lista si los necesitara. Actualizamos periódicamente a lo largo del año nuestra lista completa de medicamentos. Si actualizamos la lista completa de medicamentos, le avisaremos y publicaremos la nueva versión a continuación.

Lista completa de medicamentos (inglés) el pdf abre en una ventana nueva

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Cambios en la lista completa de medicamentos (inglés) el pdf abre en una ventana nueva

Cambios en la lista completa de medicamentos (español) el pdf abre en una ventana nueva

Directorios de proveedores

Consulte el directorio de proveedores correspondiente a la región en la que vive para encontrar información acerca de los médicos, especialistas y centros de cuidado de la salud dentro de la red, además de otros datos útiles. También puede usar nuestro servicio Encontrar un médico se abre en una nueva ventana .

Región 1 - Abbeville, Anderson, Cherokee, Edgefield, Greenville, Greenwood, Laurens, McCormick, Oconee, Pickens, Saluda y Spartanburg

• Directorio de proveedores - Inglés y español (parte 1 de 4) el pdf abre en una ventana nueva
• Directorio de proveedores - Inglés y español (parte 2 de 4) el pdf abre en una ventana nueva
• Directorio de proveedores - Inglés y español (parte 3 de 4) el pdf abre en una ventana nueva
• Directorio de proveedores - Inglés y español (parte 4 de 4) el pdf abre en una ventana nueva

Región 2 - Aiken, Allendale, Bamberg, Barnwell, Calhoun, Chester, Clarendon, Fairfield, Kershaw, Lancaster, Lee, Lexington, Newberry, Orangeburg, Richland, Sumter, Union y York

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• Directorio de proveedores - Inglés y español (parte 2 de 3) el pdf abre en una ventana nueva
• Directorio de proveedores - Inglés y español (parte 3 de 3) el pdf abre en una ventana nueva

Región 3 - Beaufort, Berkeley, Charleston, Chesterfield, Colleton, Darlington, Dillon, Dorchester, Florence, Georgetown, Hampton, Horry, Jasper, Marion, Marlboro y Williamsburg

• Directorio de proveedores - Inglés y español (parte 1 de 3) el pdf abre en una ventana nueva
• Directorio de proveedores - Inglés y español (parte 2 de 3) el pdf abre en una ventana nueva
• Directorio de proveedores - Inglés y español (parte 3 de 3) el pdf abre en una ventana nueva

Se necesita Adobe Reader para ver PDF. Si no tiene Adobe Reader, descárguelo se abre en una nueva ventana hoy mismo.

Formulario de solicitud de cambio de proveedor de atención primaria (PCP)

Formulario de solicitud de cambio de PCP (Inglés) el pdf abre en una ventana nueva

Formulario de solicitud de cambio de PCP (Español) el pdf abre en una ventana nueva

Formularios de farmacia

Catálogo de productos de venta sin receta (OTC) y formulario de pedido

Por ser afiliado de Humana Healthy Horizons in South Carolina, puede usar CenterWell Pharmacy™, la farmacia de pedido por correo de Humana, que le enviará los medicamentos a su domicilio.

Con su beneficio de farmacia puede solicitar medicamentos de venta sin receta (OTC) por correo. Para comenzar:

• Busque en el catálogo de salud y bienestar de Humana los artículos OTC disponibles
• Anote en el formulario de pedido lo que necesita
• Envíe su pedido:
  • Por correo postal: CenterWell Pharmacy, P.O. Box 745099, Cincinnati, OH, 45274-5099
  • Por teléfono: Llame al 800-379-0092 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 11 p.m., y sábados de 8 a.m. a 6:30 p.m., hora del Este.

Formulario de pedido y catálogo de salud y bienestar de Humana (inglés) el pdf abre en una ventana nueva

Formulario de pedido y catálogo de salud y bienestar de Humana (español) el pdf abre en una ventana nueva

Formulario de reclamación por reembolso de medicamentos recetados

Esperamos que no tenga que pagar ningún medicamento de su bolsillo. Si es posible, complete el formulario que figura más abajo para enviar una reclamación por reembolso si pagó un medicamento recetado de su bolsillo. Trataremos de darle un reembolso.

Formulario de reclamación por reembolso de medicamentos recetados el pdf abre en una ventana nueva

Formulario de quejas formales y apelaciones

Queremos que esté conforme con la atención que recibe. Esperamos que reciba la mejor atención posible.

Si no está satisfecho con alguna de las áreas de su plan de cuidado de la salud, los servicios para afiliados, su médico o un centro, puede enviar una queja formal el pdf abre en una ventana nueva

También puede apelar una reclamación o un servicio rechazado usando este formulario el pdf abre en una ventana nueva

Si envía una apelación o queja formal por otro afiliado cubierto, asegúrese de completar un Formulario para designación de representante el pdf abre en una ventana nueva

Conozca más acerca de las quejas formales y las apelaciones

Avisos legales y sobre privacidad

Los avisos legales y de privacidad que figuran más abajo ofrecen información acerca de:

• Cómo Humana usa su información personal y cuándo podríamos compartirla
• Sus derechos de privacidad

Derechos de privacidad individual (inglés y español)

Derechos y responsabilidades (inglés) el pdf abre en una ventana nueva

Derechos y responsabilidades (español) el pdf abre en una ventana nueva

Aviso de privacidad de la HIPAA (inglés) el pdf abre en una ventana nueva

Aviso de privacidad de la HIPAA (español) el pdf abre en una ventana nueva

A fin de permitirnos compartir su información médica con un tercero, debe completar y enviarnos una autorización para divulgar información médica y una autorización para divulgar información privada de salud.

Consentimiento para la divulgación de información médica (inglés y español) el pdf abre en una ventana nueva

Autorización para divulgar información privada de salud (inglés) el pdf abre en una ventana nueva

Autorización para divulgar información privada de salud (español) el pdf abre en una ventana nueva

Cómo detectar, prevenir y denunciar el fraude en la atención de la salud el pdf abre en una ventana nueva

Aviso de no discriminación

Humana Inc. y sus subsidiarias cumplen con las leyes vigentes de derecho civil federal y no discriminan a las personas ni las excluyen en base a su raza, color, religión, género, identidad de género, sexo, orientación sexual, edad, incapacidad, nacionalidad, estatus militar, estatus de veterano, información genética, ascendencia, etnia, estado civil, idioma, estado de salud o necesidad de servicios de salud.

Aviso de no discriminación - Inglés el pdf abre en una ventana nueva

Aviso de no discriminación - Español el pdf abre en una ventana nueva

Aviso de disponibilidad de servicios de asistencia lingüística y ayuda y servicios auxiliares

Humana Inc. y sus subsidiarias cumplen con la Sección 1557 al proporcionar ayuda y servicios auxiliares gratuitos a las personas con incapacidad cuando son necesarios para garantizar la igualdad de oportunidades para participar.

Aviso de asistencia y servicios auxiliares - Inglés el pdf abre en una ventana nueva   

Aviso de asistencia y servicios auxiliares - Español el pdf abre en una ventana nueva

Medición del desempeño

Consulte la siguiente información para conocer la manera en la que nos califican como plan de salud y averiguar el desempeño que estamos teniendo.

Guía con mediciones de HEDIS^® se abre en una nueva ventana

Informe de la calidad de cuidado de la salud (NCQA) se abre en una nueva ventana

Formulario de reembolso de beneficios ampliados

Esperamos que no tenga que pagar de su propio bolsillo los beneficios que recibe como afiliado de Humana Healthy Horizons in South Carolina. De ser así, complete un formulario de reclamación de reembolso y es posible que reciba un reembolso.

Complete el formulario a continuación para enviar una reclamación de reembolso.

Formulario de reembolso de beneficios ampliados - Inglés el pdf abre en una ventana nueva

Formulario de reembolso de beneficios ampliados - Español el pdf abre en una ventana nueva