Si usted o un miembro de su familia tiene cobertura a través de South Carolina Healthy Connections Medicaid, es posible que pronto reciba un formulario de revisión. Conozca cómo mantener sus beneficios en nuestra
South Carolina Medicaid: Quejas y apelaciones
Si tiene una queja formal o apelación relacionada con Humana Healthy Horizons® in South Carolina o cualquier aspecto de su atención, queremos saber al respecto y determinar cómo podemos ayudar.
Sus derechos sobre quejas formales y apelaciones
Por ser afiliado de Humana Healthy Horizons in South Carolina, puede:
- Compartir una queja formal relacionada con cualquier aspecto de su cuidado de la salud
- Apelar una decisión que hayamos tomado en torno al cuidado de su salud
Después de que tengamos novedades suyas, veremos cómo podemos ayudar.
Quejas formales
Una queja formal es una disputa para expresar insatisfacción con cualquier aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de Humana o sus proveedores, no relacionada con una determinación de beneficios adversa. Por ejemplo:
- Llama a Servicios para afiliados y cree que el tiempo de espera es mayor al que está dispuesto a esperar
- Visita a su médico y no queda satisfecho con un aspecto de su consulta
Puede presentar una queja formal por escrito, en línea o verbalmente. Puede presentar una queja formal en cualquier momento después de haber vivido la experiencia con la que no está satisfecho.
Apelaciones
Una apelación es una solicitud para que reconsideremos una decisión que hayamos tomado. Por ejemplo:
- Denegamos una reclamación que nos envía su médico para que paguemos servicios que usted recibe
- Denegamos la solicitud de su médico para un procedimiento. Esto se denomina determinación de beneficios adversa
Si usted o su médico están en desacuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación y pedirnos que la reconsideremos.
Puede presentar una apelación por escrito, en línea o verbalmente dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de nuestra determinación de beneficios adversa. Una apelación puede demorar hasta 30 días en procesarse.
Si el hecho de esperar un plazo de 30días para la resolución de una apelación puede poner su salud en grave riesgo, puede solicitarnos que agilicemos su apelación.
Si necesita que agilicemos su apelación, usted o su representante autorizado pueden llamarnos al 866-432-0001 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este.
Para que agilicemos su apelación, la espera debe poner en grave riesgo su:
- Capacidad para alcanzar, mantener o recuperar el máximo nivel funcional posible
- Salud física o mental
- Planes de vida
Tomamos decisiones relacionadas con apelaciones rápidas en un plazo de 72 horas o en cuanto sea necesario con base en su estado de salud. No se tomarán medidas negativas en contra de un afiliado o proveedor que presente una apelación.
Un proveedor que respalde la apelación de un afiliado o que presente una apelación en nombre de un afiliado con su consentimiento por escrito.
Audiencia imparcial estatal
Usted tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal del Departamento de Servicios de Medicaid después de completar el proceso de apelación de Humana. Debe solicitar una audiencia dentro de los 120 días a partir de la fecha que figura en la carta que le enviamos con nuestra decisión sobre la apelación. La solicitud para una audiencia imparcial estatal debe enviarse por escrito, por correo o fax, y tiene que incluir su firma.
Para solicitar una audiencia imparcial estatal, envíe su solicitud completada a:
South Carolina Departamento de Salud y Servicios Humanos
División de Apelaciones y Audiencias
1801 Main Street
P.O. Box 8206
Columbia, SC 29202
Teléfono: 803-898-2600
Llamada gratis: 800-763-9087
Fax: 803-255-8206
Correo electrónico: appeals@scdhhs.gov
En línea: www.scdhhs.gov/appeals#Appeals
¿Cómo presentar una queja formal o apelación?
Puede enviarnos una queja formal o una apelación :
- En línea
- Por correo
- Por fax
También puede iniciar una queja formal o apelación por teléfono, pero deberá enviarnos los detalles por escrito y proporcionarnos toda la información que pueda.
En línea
Utilice nuestro formulario en línea
- Enviar una queja formal y contarnos por qué no está conforme con su experiencia
- Presentar una apelación por un servicio médico, un dispositivo médico o un medicamento recetado denegado
Después de presentar una queja formal o apelación a través de nuestro formulario en línea, recibirá un correo electrónico de confirmación con los detalles de su presentación.
Para obtener información acerca del estatus de cualquier queja formal o apelación que presente a través de nuestro formulario:
- Llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación del afiliado para verificar el estatus de una queja formal
- Utilice nuestro rastreador de apelaciones en línea
se abre en una ventana nueva para verificar el estatus de una apelaciónmédica
Por escrito
Para presentar una queja formal o una apelación por correo o fax, incluya la siguiente información:
- Su dirección, identificación de afiliado, nombre y número de teléfono
- Su número de servicio o de reclamación
- El nombre de su proveedor
- La fecha de su servicio
- El motivo por el que está presentando la queja formal o apelación, y qué desea que suceda
- Cualquier documentación de respaldo, como recibos para servicios, expedientes médicos o una carta de su proveedor que quiera incluir
- Un formulario completado para designación de representante, si presenta la solicitud en nombre de un afiliado (consulte la sección de abajo para más información)
Para enviar su queja formal o apelación por correo, envíe la información que se detalla arriba a:
Humana Healthy Horizons in South Carolina
Atención: Departamento de quejas formales y apelaciones
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546
Para enviar su queja formal o apelación por fax, envíe la información que se detalla arriba al 800-949-2961.
Le enviaremos una carta en un plazo de 5 días hábiles a partir de la fecha en que recibamos su queja formal o apelación para notificarle que recibimos la información.
Por teléfono
Llame a Servicios para afiliados al 866-432-0001 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del Este. Le pediremos cierta información y comenzaremos el proceso de queja formal o apelación.
Completar el formulario en nombre de otro afiliado
Si presenta una queja formal o apelación en nombre de un afiliado a Humana Healthy Horizons in South Carolina, deberá enviar un formulario de designación de representante (AOR) debidamente completado u otro tipo de formulario de representación (por ejemplo, un poder notarial), junto con la demás información indicada anteriormente.
Un representante autorizado es una persona de confianza (por ejemplo, un familiar, un amigo, un proveedor o un abogado) que usted designe para hablar en su nombre a los fines del proceso de queja formal o apelación.
El formulario de AOR nos indica que está autorizado a trabajar con nosotros en nombre del afiliado.
El formulario de AOR tiene validez por 1 año a partir de la fecha en que usted y el afiliado lo firman, a menos que se revoque. Descargue, imprima y complete un Formulario AOR
Envíe su formulario completo a:
Humana Healthy Horizons in South Carolina
Attn: Grievances & Appeals Department
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546
Envíenos el formulario completado por fax al 800-949-2961.
Más información sobre quejas y apelaciones
Puede conocer más acerca del proceso de queja formal y apelación en su manual para afiliados .
Humana Healthy Horizons en South Carolina
Beneficios y servicios Asistencia a afiliados Información de accesibilidad Manejo de la atención médica Contáctenos Documentos y formularios Renovación de la cobertura Ayuda ante catástrofes Manejo de enfermedades Elegibilidad para inscribirse Quejas y apelaciones Evaluación de riesgos de salud Medición de nuestro desempeño Manual para afiliados MyHumana Recursos para nuevos afiliados Noticias y alertas Beneficios estatales Dónde obtener atención Por qué Humana Salud y bienestar D-SNP Para proveedores
¿Necesita ayuda?
Contáctenos
Si tiene alguna pregunta, busque el número que necesita para tener acceso a ayuda y asistencia.
Encuentra atención médica
Busque un médico, un hospital o una farmacia
Documentos y formularios
Busque los documentos y formularios que necesita, incluso su manual del afiliado.