South Carolina Medicaid: Quejas y apelaciones

Por ser afiliado de Humana Healthy Horizons in South Carolina, puede:

• Compartir una queja formal relacionada con cualquier aspecto de su cuidado de la salud
• Apelar una decisión que hayamos tomado en torno al cuidado de su salud

Después de que tengamos novedades suyas, veremos cómo podemos ayudar.

Una queja es una queja formal o disputa para expresar insatisfacción con cualquier aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de Humana o sus proveedores, no relacionada con una determinación de beneficios adversa. Por ejemplo:

• Llama a Servicios para afiliados y cree que el tiempo de espera es mayor al que está dispuesto a esperar
• Visita a su médico y no queda satisfecho con un aspecto de su consulta

Puede presentar una queja formal por escrito, en línea o verbalmente. Puede presentar una queja formal en cualquier momento después de haber vivido la experiencia con la que no está satisfecho.

Una apelación es una solicitud para que reconsideremos una decisión que hayamos tomado. Por ejemplo:

• Denegamos una reclamación que nos envía su médico para que paguemos servicios que usted recibe
• Denegamos la solicitud de su médico para someterse a un procedimiento determinado (esto se denomina determinación de beneficios adversa)

Si usted o su médico están en desacuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación y pedirnos que la reconsideremos.

Puede presentar una apelación por escrito, en línea o verbalmente dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de nuestra determinación de beneficios adversa. Una apelación puede demorar hasta 30 días en procesarse.

Si esperar el plazo de 30 días para la resolución de una apelación puede poner su salud en grave riesgo, puede pedirnos que agilicemos su apelación.

Si necesita que agilicemos su apelación, usted o su representante autorizado pueden llamarnos al 866-432-0001 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.

Para que agilicemos su apelación, la espera debe poner en grave riesgo su:

• Capacidad para alcanzar, mantener o recuperar las funciones máximas
• Salud física o mental
• Vida

Tomamos decisiones relacionadas con apelaciones rápidas en un plazo de 72 horas o en cuanto sea necesario en base a su estado de salud. No se tomarán medidas negativas en contra de:

• Un afiliado o proveedor que presente una apelación
• Un proveedor que respalde la apelación de un afiliado o que presente una apelación en nombre de un afiliado con su consentimiento por escrito

Usted tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal del Departamento de Servicios de Medicaid después de completar el proceso de apelación de Humana. Debe solicitar una audiencia dentro de los 120 días a partir de la fecha que figura en la carta que le enviamos con nuestra decisión sobre la apelación. La solicitud para una audiencia imparcial estatal debe enviarse por escrito, por correo o fax, y tiene que incluir su firma.

Para solicitar una audiencia imparcial estatal, envíe su solicitud completada a:

South Carolina Department of Health and Human Services Division of Appeals and Hearings
1801 Main Street
P.O. Box 8206
Columbia, SC 29202

Número de teléfono: 803-898-2600
Línea gratuita: 800-763-9087
Número de fax: 803-255-8206
Correo electrónico: appeals@scdhhs.gov
Sitio Web: https://msp.scdhhs.gov/appeals/

Puede enviarnos una queja formal o una apelación:

• En línea
• Por correo
• Por fax

También puede iniciar el proceso de queja formal o apelación por teléfono, pero igualmente deberá proporcionarnos información por escrito.

Al enviar una queja formal o una apelación, proporcione la mayor cantidad de información posible.

Use nuestro formulario en línea para:

• Enviar una queja formal y contarnos por qué está disconforme con su experiencia
• Presentar una apelación por un servicio médico, un dispositivo médico o un medicamentos recetado denegado

Después de presentar una queja formal o una apelación con nuestro formulario en línea:

• Recibirá por correo electrónico la confirmación con los detalles de su presentación

Para obtener información acerca del estatus de cualquier queja formal o apelación que presente a través de nuestro formulario:

• Llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación del afiliado para verificar el estado de una queja formal
• Use nuestro rastreador de apelaciones en línea para verificar el estado de una apelación médica

Para presentar una queja formal o una apelación por correo o fax,

incluya la siguiente información:

• Su dirección, identificación de afiliado, nombre y número de teléfono
• Su número de servicio o de reclamación
• El nombre de su proveedor
• La fecha de su servicio
• El motivo por el que está presentando la queja formal o apelación, y qué es lo que desea
• Cualquier documentación de respaldo que quiera incluir, como recibos por servicios, expediente médico o una carta de su proveedor
• Un formulario completado para designación de representante, si presenta la solicitud en nombre de un afiliado (consulte la sección de abajo para más información)

Para enviar su queja formal o apelación por correo, envíe la información que se detalla arriba a:

Humana Healthy Horizons™ in South Carolina
Attn: Grievance & Appeal Department
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546

Para enviar su queja formal o apelación por fax, envíe la información que se detalla arriba por fax al 800-949-2961.

Le enviaremos una carta en un plazo de 5 días hábiles a partir de la fecha en que recibamos su formulario de queja formal o apelación para notificarle que recibimos la información.

Llame a Servicios para Afiliados al 866-432-0001 (TTY: 711), de lunes a viernes  de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este. Le pediremos cierta información y comenzaremos el proceso de queja formal o apelación.

Si presentará una queja formal o una apelación en nombre de un afiliado de Humana Healthy Horizons in South Carolina, debe completar y enviar un formulario de designación de representante (AOR)u otro tipo de formulario para representantes (por ejemplo, un poder legal), junto con los otros datos que se detallan más arriba.

Un representante autorizado es una persona de confianza (por ejemplo, un familiar, un amigo, un proveedor o un abogado) que usted designe para hablar en su nombre a los fines del proceso de queja formal o apelación.

El formulario de AOR nos indica que está autorizado a trabajar con nosotros en nombre del afiliado.

El formulario de AOR tiene validez por 1 año a partir de la fecha en que usted y el afiliado lo firmaron, a menos que se revoque. Descargue, imprima y complete un formulario de AOR. Este formulario requiere una firma manuscrita.

Envíe su formulario completo a:

Humana Healthy Horizons™ in South Carolina
Attn: Grievance & Appeal Department
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546

Envíenos el formulario completado por fax al 800-949-2961.

Puede obtener más información sobre quejas y apelaciones en su  Manual para afiliados.