Quejas y apelaciones​​ 

Si tiene una queja formal o apelación relacionada con Humana Healthy Horizons in Kentucky o con cualquier aspecto de su atención, queremos saberlo y ver cómo podemos ayudarle.​​ 

Diferencia entre una queja formal y una apelación​​  

Una queja formal es una queja o disputa formal que expresa insatisfacción con cualquier aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de Humana o sus proveedores. Una queja formal no abarca decisiones de Humana que están sujetas a una apelación, como se detalla abajo. El procesamiento de una queja formal puede demorar hasta 30 días.​​ 

Una determinación adversa de beneficios es cuando usted no está de acuerdo con una decisión que nosotros tomamos en relación con sus beneficios. Si esto sucede, puede presentar una apelación. Una apelación es una solicitud para que reconsideremos una decisión que hayamos tomado. Debe presentar la apelación en un plazo de 60 días posteriores a la determinación adversa de beneficios. El procesamiento de una apelación puede demorar hasta 30 días.​​ 

Si necesita que agilicemos el procesamiento de una apelación o queja formal, llámenos al 800-444-9137 (TTY: 711).​​ 

Cómo presentar una queja formal o apelación​​ 

En línea​​ 

Emplee nuestro formulario en línea abre en una ventana nueva para presentar una queja formal o apelación. Cuando complete el formulario, incluya tanta información como le sea posible.​​ 

Puede usar este formulario para:​​ 

• Enviar una queja formal sobre su queja e informarnos cómo no está satisfecho con su experiencia​​ 
• Presentar una apelación por denegación de un servicio médico, un dispositivo médico y/o un medicamento recetado​​ 

Después de presentar una queja formal o apelación a través de nuestro formulario en línea:​​ 

• Recibirá por correo electrónico la confirmación con los detalles de su presentación​​ 

Para obtener información acerca del estatus de cualquier queja formal o apelación que presente a través de nuestro formulario:​​ 

• Llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación del afiliado para verificar el estado de una queja formal​​ 
• Utilice nuestro rastreador de apelaciones en línea abre en una ventana nueva  para verificar el estatus de una apelación médica​​ 

Por escrito​​ 

Para presentar una queja formal o apelación, puede enviar un formulario de queja formal o apelación para indicarnos lo que ha ocurrido. Proporcione toda la información que pueda, a fin de que podamos ayudarle con su problema. En el formulario debe incluir:​​ 

• Su dirección, identificación de afiliado, nombre y número de teléfono​​ 
• Su número de servicio o de reclamación​​ 
• El nombre de su proveedor​​ 
• La fecha de su servicio​​ 
• El motivo por el que está presentando la queja formal o apelación, y qué desea que suceda​​ 
• Cualquier documentación de respaldo que quiera incluir, como recibos por servicios, expediente médico o una carta de su proveedor​​ 
• Un formulario completado para designación de representante, si presenta la solicitud en nombre de un afiliado (consulte la sección de abajo para más información)​​ 

Envíe su formulario completo de queja formal o apelación a:​​ 

Humana Healthy Horizons in Kentucky
A la atención de: Departamento de Quejas formales y Apelaciones
Apartado de correos Box 14546
Lexington, KY 40512-4546
​​ 

También nos puede enviar el formulario completado por fax al 800-949-2961.​​ 

Recibirá una carta dentro de los 5 días hábiles después de que recibamos su formulario de queja formal o apelación, para avisarle que lo recibimos.​​ 

Por teléfono​​ 

Llame a Servicios para afiliados al 800-444-9137 (TTY: 711), de lunes a viernes, a partir de las 7 a.m. a 7 p.m., hora del Este. Recibiremos su información y comenzaremos el proceso de apelación. Igualmente, debe enviarnos una solicitud oficial por escrito para la apelación al:​​ 

• Complete un Formulario de solicitud para queja formal/apelación ​​ 
• Enviar el formulario completado a la dirección que figura arriba​​ 

Completar el formulario en nombre de otro afiliado​​ 

Si presenta una queja formal o una apelación en nombre de un afiliado de Humana Healthy Horizons in Kentucky, debe completar y enviar el formulario de designación de representante (AOR) el PDF se abre en una ventana nueva , u otro tipo de formulario para representantes (por ejemplo, un poder notarial), junto con la otra información indicada anteriormente.​​ 

El formulario de AOR nos indica que está autorizado a trabajar con nosotros en nombre del afiliado.​​ 

Un formulario de AOR tiene validez por 1 año a partir de la fecha en que usted y el afiliado lo firmaron, a menos que se revoque. Descargue, imprima y complete un formulario AOR, que puede encontrar en la página Documentos y formularios . Este formulario requiere de una firma manuscrita.​​ 

Envíe su formulario completo a:​​ 

Humana Healthy Horizons in Kentucky
A la atención de: Departamento de Quejas formales y Apelaciones
Apartado de correos Box 14546
Lexington, KY 40512-4546
​​ 

Envíenos el formulario completado por fax al 800-949-2961.​​ 

Audiencia imparcial estatal​​ 

Usted tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal del Departamento de Servicios de Medicaid después de completar el proceso de apelación de Humana. Debe solicitar una audiencia dentro de los 120 días a partir de la fecha que figura en la carta que le enviamos con nuestra decisión sobre la apelación. La solicitud para una audiencia imparcial estatal debe enviarse por escrito, por correo o fax, y tiene que incluir su firma.​​ 

Para solicitar una audiencia imparcial estatal, envíe su solicitud completada a:​​ 

Oficina del Defensor del Pueblo y Revisión Administrativa
Atn.: Apelaciones y reconsideraciones de Medicaid
275 E. Main St., 2E-O
Frankfort, KY 40621​​ 

Teléfono: 502-564-5497
Fax: 502-564-9523​​ 

Más información sobre quejas y apelaciones​​ 

Conozca más acerca del proceso de queja formal y apelación en su manual para afiliados .​​