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Oklahoma SoonerSelect: documentos y formularios

Encuentre los documentos y formularios que las personas inscritas en Sooner Select necesitan para aprovechar su inscripción al máximo.
persona mirando por la ventana y sosteniendo un papel

Documentación importante del plan

Kit de bienvenida

Todos los nuevos afiliados reciben un kit de bienvenida por correo postal. También puede verlo a continuación. Su kit de bienvenida incluye la información que necesita cuando se inscribe en Humana Healthy Horizons® in Oklahoma.

Kit de bienvenida (inglés), PDF

Kit de bienvenida (español), PDF

Prueba de detección de riesgos para la salud (HRS)

Las respuestas que nos dé en su HRS nos ayudan a asegurarnos de que obtenga la atención que necesita. Su kit de bienvenida incluye el formulario de la HRS y un sobre con franqueo pagado en el que debe enviarnos su HRS completada. También puede descargar a continuación una prueba de detección de riesgos para la salud (HRS).

Prueba de detección de riesgos para la salud (inglés), PDF

Prueba de detección de riesgos para la salud (español), PDF

Su kit de bienvenida incluye información acerca de los muchos métodos que tiene para enviarnos completada su evaluación de riesgos de salud (HRA).

Manual para afiliados

¿Tiene preguntas acerca de su plan, sus beneficios y sus servicios cubiertos? Consulte su manual para afiliados.

Manual para afiliados (inglés), PDF

Manual para afiliados (español), PDF

Lista de medicamentos preferidos

La lista de medicamentos preferidos es una lista de los fármacos y medicamentos cubiertos por su plan. Su médico puede recetarle los fármacos y medicamentos que figuran en esta lista si los necesitara. Actualizamos periódicamente a lo largo del año nuestra lista de medicamentos preferidos. Si actualizamos la lista de medicamentos preferidos, le avisaremos y publicaremos la nueva versión a continuación.

Lista de medicamentos preferidos 2024 - Inglés, PDF

Lista de medicamentos preferidos 2024 - Español, PDF

Formularios de farmacia

Catálogo de productos de venta sin receta (OTC) y formulario de pedido

Con su beneficio de farmacia puede solicitar medicamentos de venta sin receta (OTC) por correo. Para comenzar:

  • Busque los artículos OTC disponibles en el catálogo de salud y bienestar y el formulario de pedidos de Humana
  • Anote en el formulario de pedido lo que necesita
  • Envíe su pedido:
    • Por correo:

      CenterWell Pharmacy
      P.O. Box 1197
      Cincinnati, OH 45201-1197
  • Por teléfono: Call CenterWell Pharmacy a través del 855-211-8370 (TTY: 711). Los representantes de Atención al cliente están disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a 11 p.m. y sábados de 8 a.m. a 6:30 p.m., hora central.
  • Por fax: 800-379-7617

Llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación si tiene preguntas sobre su beneficio.

Formulario de pedido y catálogo de salud y bienestar de Humana (inglés), PDF

Formulario de pedido y catálogo de salud y bienestar de Humana (español), PDF

Formulario de reclamación por reembolso de medicamentos recetados

Esperamos que no tenga que pagar ningún medicamento de su bolsillo. Si es posible, complete el formulario que figura más abajo para enviar una reclamación por reembolso si pagó un medicamento recetado de su bolsillo. Trataremos de darle un reembolso.

Formulario de reclamación de medicamentos recetados para el reembolso de los afiliados (inglés), PDF

Formulario de reclamación de medicamentos recetados para el reembolso de los afiliados (español), PDF

Avisos legales y sobre privacidad

Los avisos legales y de privacidad que figuran más abajo ofrecen información acerca de:

  • Cómo Humana usa su información personal y cuándo podríamos compartirla
  • Sus derechos de privacidad

Derechos de privacidad individual (inglés)

Derechos de privacidad individual (español)

Derechos y responsabilidades (inglés)

Derechos y responsabilidades (español)

Aviso de privacidad de la HIPAA (inglés)

Aviso de privacidad de la HIPAA (español)

A fin de permitirnos compartir su información médica con un tercero, debe completar y enviarnos una autorización para divulgar información médica y una autorización para divulgar información privada de salud.

Autorización del proveedor para divulgar la información de salud protegida (PHI) (inglés), PDF

Autorización del proveedor para divulgar la información de salud protegida (PHI) (español), PDF

Autorización para divulgar información privada de salud (inglés), PDF

Autorización para divulgar información privada de salud (español), PDF

Cómo detectar, prevenir y denunciar el fraude en la atención de la salud, PDF

Medición del desempeño

Consulte la siguiente información para conocer la manera en la que nos califican como plan de salud y averiguar el desempeño que estamos teniendo.

Guía con mediciones de HEDIS®

Informe de la calidad de cuidado de la salud (NCQA)

Formulario de reembolso de beneficios ampliados

Esperamos que no tenga que pagar de su propio bolsillo los beneficios que recibe como persona inscrita en Humana Healthy Horizons in Oklahoma. De ser así, complete un formulario de reclamación de reembolso y es posible que reciba un reembolso.

Complete el formulario a continuación para enviar una reclamación de reembolso.

Formulario de reembolso de beneficios ampliados (inglés), PDF

Formulario de reembolso de beneficios ampliados (español), PDF

Instrucciones por anticipado

Haga clic en el enlace a continuación para ver herramientas e información a la hora de establecer instrucciones por anticipado.

Folleto sobre instrucciones por anticipado, PDF

¿Necesita ayuda?

Contáctenos

Si tiene alguna pregunta, busque el número que necesita para tener acceso a ayuda y asistencia.

Encontrar un médico

Busque un médico, un hospital o una farmacia

Documentos y formularios

Busque los documentos y formularios que necesita, incluso su manual del afiliado.