Oklahoma SoonerSelect: documentos y formularios​​ 

Todos los nuevos afiliados reciben un kit de bienvenida por correo postal. También puede verlo a continuación. Su kit de bienvenida incluye la información que necesita al inicio de su inscripción en Humana Healthy Horizons^® en Oklahoma.​​ 

Kit de bienvenida (inglés)​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Kit de bienvenida (español)​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Las respuestas que nos da en su evaluación de riesgos de salud (HRA) nos ayudan a garantizarle el cuidado que necesita. Su kit de bienvenida incluye el formulario de la evaluación de riesgos de salud (HRA) y un sobre con franqueo pagado en el que debe enviarnos su HRA completada. También puede descargar la Evaluación de riesgos de salud (HRA) a continuación.​​ 

Evaluación de riesgos de salud (inglés)​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Evaluación de riesgos de salud (español)​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Su kit de bienvenida incluye información acerca de los muchos métodos que tiene para enviarnos completada su evaluación de riesgos de salud (HRA).​​ 

¿Tiene preguntas acerca de su plan, sus beneficios y sus servicios cubiertos? Consulte su manual para afiliados.​​ 

Manual para afiliados​​ 

Catálogo de productos de venta sin receta (OTC) y formulario de pedido​​ 

Con su beneficio de farmacia puede solicitar medicamentos de venta sin receta (OTC) por correo. Para comenzar:​​ 

• Busque los artículos OTC disponibles en el catálogo de salud y bienestar y el formulario de pedidos de Humana​​ 
• Anote en el formulario de pedido lo que necesita​​ 
• Envíe su pedido:​​ 
  • Por correo postal:
    
    CenterWell Pharmacy
    Apartado postal 1197
    Cincinnati, OH 45201-1197
    ​​   
• Por teléfono: Llame a CenterWell Pharmacy a través del 855-211-8370 (TTY: 711). Los representantes de atención al cliente están disponibles de lunes a viernes, de las 8 a.m. – 11 p.m. y el sábado, 8 a.m. – 6:30 p.m., hora central.​​ 
•  Por fax: 800-379-7617​​ 

Llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación si tiene preguntas sobre su beneficio.​​ 

Formulario de pedido y catálogo de salud y bienestar de Humana (inglés)​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Formulario de pedido y catálogo de salud y bienestar de Humana (español)​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Formulario de reclamación por reembolso de medicamentos recetados​​ 

Esperamos que no tenga que pagar ningún medicamento de su bolsillo. Si es posible, complete el formulario que figura más abajo para enviar una reclamación por reembolso si pagó un medicamento recetado de su bolsillo. Trataremos de darle un reembolso.​​ 

Formulario de reclamación de medicamentos recetados para el reembolso de los afiliados (inglés)​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Formulario de reclamación de medicamentos recetados para el reembolso de los afiliados (español)​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Junta de Revisión de la Utilización de Medicamentos (DUR) de la Autoridad de Cuidado de la Salud de Oklahoma (OHCA)​​  se abre en una nueva ventana​​ 

La lista de medicamentos preferidos es una lista de los fármacos y medicamentos cubiertos por su plan. Su médico puede recetarle los fármacos y medicamentos que figuran en esta lista si los necesitara. Actualizamos periódicamente a lo largo del año nuestra lista de medicamentos preferidos. Si actualizamos la lista de medicamentos preferidos, le avisaremos y publicaremos la nueva versión a continuación.​​ 

Lista de medicamentos preferidos (inglés)​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Lista de medicamentos preferidos (español)​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Cambios en la lista de medicamentos preferidos (inglés)​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​   

Cambios en la lista de medicamentos preferidos (español)​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Los avisos legales y de privacidad que figuran más abajo ofrecen información acerca de:​​ 

• Cómo Humana usa su información personal y cuándo podríamos compartirla​​ 
• Sus derechos de privacidad​​ 

Derechos de privacidad individual (inglés)​​  se abre en una nueva ventana​​ 

Derechos de privacidad individual (español)​​  se abre en una nueva ventana​​ 

Derechos y responsabilidades (inglés)​​  se abre en una nueva ventana​​ 

Derechos y responsabilidades (español)​​  se abre en una nueva ventana​​ 

Aviso de privacidad de la HIPAA (inglés)​​  se abre en una nueva ventana​​ 

Aviso de privacidad de la HIPAA (español)​​  se abre en una nueva ventana​​ 

A fin de permitirnos compartir su información médica con un tercero, debe completar y enviarnos una autorización para divulgar información médica y una autorización para divulgar información privada de salud.​​ 

Autorización del proveedor para divulgar la información de salud protegida (PHI) (inglés)​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Autorización del proveedor para divulgar la información de salud protegida (PHI) (español)​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Autorización para divulgar información privada de salud (inglés)​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Autorización para divulgar información privada de salud (español)​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Cómo detectar, prevenir y denunciar el fraude en la atención de la salud​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Humana Inc. y sus subsidiarias cumplen con las leyes vigentes de derecho civil federal y no discriminan a las personas ni las excluyen en base a su raza, color, religión, género, identidad de género, sexo, orientación sexual, edad, incapacidad, nacionalidad, estatus militar, estatus de veterano, información genética, ascendencia, etnia, estado civil, idioma, estado de salud o necesidad de servicios de salud.​​ 

Aviso de no discriminación – Inglés El PDF se abre en una ventana nueva ​​ 

Aviso de no discriminación – Español El archivo PDF se abre en una ventana nueva ​​ 

Humana Inc. y sus subsidiarias cumplen con la Sección 1557 al proporcionar ayuda y servicios auxiliares gratuitos a las personas con incapacidad cuando son necesarios para garantizar la igualdad de oportunidades para participar.​​ 

Aviso de asistencia y servicios auxiliares – Inglés​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Aviso sobre ayudas y servicios auxiliares – Español El PDF se abre en una ventana nueva ​​ 

Consulte la siguiente información para conocer la manera en la que nos califican como plan de salud y averiguar el desempeño que estamos teniendo.​​ 

Guía de mediciones de HEDIS^® el enlace se abre en una ventana nueva ​​ 

Informe de la calidad de cuidado de la salud (NCQA)​​  se abre en una nueva ventana​​ 

Esperamos que no tenga que pagar de su propio bolsillo los beneficios que recibe como afiliado de Humana Healthy Horizons in Oklahoma. De ser así, complete un formulario de reclamación de reembolso y es posible que reciba un reembolso.​​ 

Complete el formulario a continuación para enviar una reclamación de reembolso.​​ 

Formulario de reembolso de beneficios ampliados (inglés)​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Formulario de reembolso de beneficios ampliados (español)​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Haga clic en el enlace a continuación para ver herramientas e información a la hora de establecer instrucciones por anticipado.​​ 

Folleto sobre instrucciones por anticipado​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​