Oklahoma SoonerSelect: Quejas y apelaciones

Los afiliados de Humana Healthy Horizons in Oklahoma pueden:

• Compartir una queja formal relacionada con cualquier aspecto de su cuidado de la salud
• Apelar una decisión que hayamos tomado en torno al cuidado de su salud

Después de que tengamos novedades suyas, veremos cómo podemos ayudar.

Una queja formal es una queja o disputa para expresar de manera formal una insatisfacción con cualquier aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de Humana o sus proveedores, por ejemplo:

• Llama a Servicios para afiliados y cree que el tiempo de espera es mayor al que está dispuesto a esperar
• Visita a su médico y no queda satisfecho con un aspecto de su consulta

Puede informarnos acerca de su queja formal por los siguientes medios:

• Llamar a servicios para afiliados al 866-274-5888, de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este
• Presente su queja formal a través del formulario en línea
• Escríbanos una carta

Recuerde incluir en la carta su nombre y apellido, el número de identificación de Medicaid que figura al frente de la tarjeta de identificación del afiliado de Humana y su dirección y número de teléfono. De esta manera podremos contactarnos con usted si fuese necesario. También debería enviar información que ayude a explicar su problema.

• Complete el formulario de queja/solicitud de apelación
• Envíe su queja por fax al 800-949-2961
• Envíe el formulario o carta por correo a:

Humana
Grievance and Appeals Department
P.O. Box 14169
Lexington, KY 40512-4169

Le enviaremos una carta dentro de los tres (3) días hábiles posteriores a la fecha en la que recibamos su queja formal para informarle que la recibimos.

Luego la revisaremos y le enviaremos otra carta dentro de los 30 días calendario para informarle nuestra decisión. En caso necesario, podremos solicitar por escrito un plazo adicional de 14 días calendario si la resolución requiere más tiempo. Usted también puede solicitar esta extensión de 14 días. Si su queja se debe a una crisis de salud, solicite una revisión rápida (acelerada). Las quejas rápidas se examinarán en un plazo de 48 horas a partir de su recepción.

No se tomarán medidas negativas en contra de:

• Cada afiliado que presente una queja formal
• Un proveedor que respalde la queja formal de un afiliado o que presente una queja formal en nombre de un afiliado con su consentimiento por escrito

Ante cualquier duda o inquietud respecto de una determinación de beneficios adversa, puede presentar una apelación ante Humana. Puede presentar una apelación por escrito, llamar a servicios para afiliados o completar su apelación en línea en Humana.com.

Si no está conforme con la denegación de un beneficio o con alguna medida que hayamos tomado, usted o su representante autorizado pueden presentar una apelación. Una apelación consiste en pedir una revisión porque no está de acuerdo con una decisión que ha tomado el Estado o Humana. Usted tiene el derecho a presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión. Puede presentar una apelación sin costo alguno. También puede presentar una apelación si Medicaid o Humana dejan de prestar un servicio o de pagar todo o parte de un servicio de atención de la salud, suministro o medicamentos recetados que usted cree que sigue necesitando.

Debe presentar su apelación dentro de los 60 días calendario desde la fecha de la carta de denegación llamada Aviso de determinación de beneficios adversa. Puede escribirno o presentar la apelación por teléfono.

Si lo necesita, podemos ayudarlo a presentar una apelación. También puede obtener ayuda de otras personas, por ejemplo:

• Una persona de su elección que lo represente mediante un consentimiento por escrito
• Su tutor legal
• Un proveedor de su elección que lo represente mediante un consentimiento por escrito
• Intérpretes que le proporcionaremos en caso de ser necesario

Puede presentar una apelación:

• Presentando su apelación a través del formulario en línea
  
• Escríbanos una carta
  Recuerde incluir en la carta su nombre y apellido, el número de afiliado que figura al frente de la tarjeta de identificación del afiliado de Humana y su dirección y número de teléfono. De esta manera podremos contactarnos con usted si fuese necesario. También debería enviar información que ayude a explicar el motivo de su apelación.

• Complete el formulario de queja/solicitud de apelación 
  
• Envíe su apelación por fax al 800-949-2961
• Envíe el formulario o carta por correo a:

Humana
Grievance and Appeals Department
P.O. Box 14169
Lexington, KY 40512-4169

Le enviaremos una carta dentro de los tres (3) días hábiles posteriores a la fecha en la que recibamos su apelación para informarle que la recibimos.

Para denegaciones de ciertos servicios, puede solicitar la continuación de los servicios durante el proceso de apelación y audiencia imparcial estatal. Los servicios que pueden continuar deben ser servicios que ya recibe, incluso servicios que se reducirán o finalizarán. Además, el período de tiempo original de dichos servicios no debe haber vencido. Continuaremos los servicios si solicita una apelación en un plazo de diez (10) días a partir de la recepción de nuestra carta de aviso de determinación de beneficios adversa, o antes de la fecha en que le comunicamos que los servicios se reducirían o finalizarían, lo que ocurra más tarde. Sus beneficios continuarán hasta que ocurra uno de los siguientes hechos:

• Hasta que finalice el período de autorización original de sus servicios
  
• El afiliado no solicite una audiencia imparcial estatal y la continuación de beneficios en un plazo de (10) días calendario a partir de la fecha en que el contratista envía el aviso de una resolución de apelación adversa
• Usted retire su apelación
• Tras una audiencia imparcial estatal, si el juez de derecho administrativo emite una decisión que no le favorece

Si el juez de derecho administrativo está de acuerdo con la primera decisión de Humana de denegar los servicios, es posible que usted deba pagar dichos servicios.

Después de haber completado la revisión de su apelación, le enviaremos una carta dentro de los 5 días hábiles para informarle nuestra decisión. Usted o alguien de su elección que lo represente puede:

• Revisar toda la información que se ha utilizado para tomar la decisión
  
• Proporcionar más información a través del proceso de revisión de apelaciones
• Examinar el expediente del caso del afiliado antes y durante el proceso de apelación
  Esto incluye expedientes médicos, otros documentos y cualquier evidencia nueva o adicional que consideremos, en la que nos basemos o que generemos, o según nuestro criterio, en relación con la apelación

Esta información se proveerá sin cargo y con suficiente antelación al plazo de resolución.

Si extendemos el plazo para su apelación o decidimos que no se cumplen los criterios para agilizar la apelación, haremos todo lo posible por informarle verbalmente y con prontitud sobre la demora, y le notificaremos por escrito el motivo de la decisión de extender el plazo dentro de dos (2) días calendario.

Si considera que el plazo de 30 días para resolver una apelación podría afectar gravemente su salud, puede solicitarnos una mayor celeridad para tomar una decisión y agilizar la apelación. Para que agilicemos su apelación, debe cumplir con los siguientes requisitos:

• Una demora podría poner en riesgo su vida, salud o capacidad para alcanzar, mantener o recuperar las funciones máximas.
  

Tomamos decisiones relacionadas con apelaciones rápidas en un plazo de 48 horas o en cuanto sea necesario con base en su estado de salud. No se tomarán medidas negativas en contra de:

• Un afiliado o proveedor que presente una apelación
  
• Un proveedor que apoye la apelación de un afiliado o presente una apelación en nombre de un afiliado con su consentimiento por escrito

Si decidimos que no se cumplen los criterios para agilizar la apelación, transferiremos la apelación al plazo estándar de 30 días y le notificaremos por escrito el motivo de la decisión en un plazo de dos (2) días calendario. Si tenemos que extender el plazo de una apelación, haremos lo siguiente:

• Le escribiremos y le solicitaremos la información que necesitamos. Para agilizar las apelaciones, nos comunicaremos con usted de inmediato y luego le enviaremos un aviso por escrito.
  
• Le explicaremos por qué la prórroga podría beneficiarle.
• Tomaremos una decisión a más tardar en 14 días a partir del plazo estándar de 30 días calendario.

Puede presentar la evidencia (como expedientes médicos, declaraciones acreditativas de un proveedor, etc.) en persona o por escrito, junto con la presentación de su apelación antes de que finalice el plazo de resolución de la apelación. En el caso de una apelación estándar, debemos recibir esta información en un plazo de 30 días calendario desde la fecha en que recibimos su apelación. En el caso de una apelación estándar, debemos recibir esta información en un plazo de 48 días calendario desde la fecha en que recibimos su apelación.

Si no está de acuerdo con la decisión de la apelación, podría solicitarle a una Organización de Revisión Independiente ("IRO", sigla en inglés) que realice un revisión externa. Usted o un representante autorizado deben solicitar una revisión por parte de una IRO por escrito en un plazo de 120 días calendario a partir de la fecha de la carta de decisión sobre su apelación. La revisión de la IRO se llevará a cabo sin costo alguno para usted. El hecho de solicitar una revisión externa no le impide solicitar una audiencia imparcial estatal. Puede solicitar la revisión por parte de una IRO y una audiencia imparcial estatal al mismo tiempo.

La IRO decidirá sobre su apelación en un plazo de 15 días hábiles si se trata de una apelación estándar, o dentro de 72 horas si se trata de una apelación rápida. La decisión de la IRO es vinculante, por consiguiente Humana actará la decisión. Para solicitar una revisión externa por parte de una organización de revisión independiente, comuníquese con Humana por escrito a la siguiente dirección:

Humana
Grievance and Appeals Department
P.O. Box 14169
Lexington, KY 40512-4169

Cuando solicita una revisión externa, debe incluir la siguiente información:

• Nombre
• Número de identificación de Medicaid
• Un número de teléfono para poder contactarlo
• El motivo de su apelación
• Cualquier información que considere importante para su solicitud de apelación (p. ej., documentos, expedientes médicos o cartas de un proveedor).

Una vez que Humana haya tomado una decisión sobre su apelación, se le enviará una carta de Aviso de resolución de la apelación. A través de esta carta le indicaremos el motivo de la decisión. Si considera que la decisión no es pertinente, puede solicitar una audiencia imparcial estatal. Puede enviarle una carta al Estado para explicarle por qué considera que la decisión de la apelación no es adecuada. Asegúrese de incluir también su nombre y otra información importante, como las fechas de la decisión, que figuran en la carta. Envíe su apelación por:

Correo: 

Oklahoma Health Care Authority
Secretaría de quejas formales
P.O Drawer 18497
Oklahoma City, OK 73154-0497

Fax: 405-530-3444

Correo electrónico: docketclerk@okhca.org

Si presenta una solicitud de audiencia imparcial estatal, debe hacerlo dentro de un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha de la carta de denegación. Si su apelación se refiere a un servicio que sigue utilizando, como el cuidado de la salud en el hogar, recibirá un aviso 10 días antes de que se interrumpa el servicio.

En su audiencia imparcial estatal, puede hablar usted mismo o contar con la ayuda, o representación, de un asesor legal, un familiar o amigo, o una persona de confianza que lo represente. Podrá ver su expediente médico completo. Le mostrarán todos los materiales utilizados por la FSSA, la oficina de su condado, el proveedor o Humana relacionados con su apelación y que se utilizaron para tomar la primera decisión.

Visite el sitio web del afiliado de Oklahoma SoonerCare para conocer más