Los afiliados de Humana SoonerSelect tienen derecho a quejas formales y apelaciones. Una queja y una apelación no son lo mismo. A continuación, figura la definición de cada una. Infórmenos si tiene una queja formal o desea presentar una apelación a una decisión que hemos tomado.
Oklahoma SoonerSelect: Quejas y apelaciones
Sus derechos sobre quejas formales y apelaciones
Los afiliados de Humana Healthy Horizons® en Oklahoma pueden:
- Compartir una queja formal relacionada con cualquier aspecto de su cuidado de la salud.
- Apelar una decisión que hayamos tomado acerca del cuidado de su salud.
Después de que tengamos novedades suyas, veremos cómo podemos ayudar.
Quejas formales
Una queja formal es una queja o disputa para expresar de manera formal una insatisfacción con cualquier aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de Humana o sus proveedores, por ejemplo:
- Llama a Servicios para afiliados y cree que el tiempo de espera es mayor al que está dispuesto a esperar.
- Visita a su médico y no queda satisfecho con un aspecto de su consulta
Para informarnos acerca de su queja formal, puede:
- Llame a Servicios para afiliados al 866-274-5888 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p. m., hora del Este.
- Envíe su queja formal a través del formulario en línea
abre en una ventana nueva . - Escríbanos una carta.
Recuerde incluir en la carta su nombre y apellido, el número de identificación de Medicaid que figura al frente de la tarjeta de identificación del afiliado de Humana y su dirección y número de teléfono. De esta manera podremos contactarnos con usted si fuese necesario. También debería enviar información que ayude a explicar su problema. - Envíe su queja formal por fax al 800-949-2961.
- Envíe el formulario o carta por correo a:
Humana
Departamento de quejas formales y apelaciones
P.O. Apartado Postal 14163
Lexington, KY 40512-4163
Le enviaremos una carta dentro de los 10 días calendario después de que recibamos su queja formal para informarle que la hemos recibido. Revisaremos su queja formal dentro de los 30 días calendario. Después de tomar una decisión, le enviaremos otra carta dentro de los 3 días calendario para informarle lo que decidimos.
En algunas ocasiones, Humana necesita más información para tomar una decisión. Si eso sucede, y si la OHCA está de acuerdo, a solicitud, Humana puede demorar 14 días calendario más. Este tiempo adicional debe ser a su favor. También puede pedir 14 días calendario más.
Si Humana necesita más tiempo, trataremos de informárselo de inmediato. Recibirá una llamada telefónica de nuestra parte para informarle que necesitamos más tiempo. También le enviaremos una carta dentro de los 2 días calendario. La carta explicará por qué necesitamos más tiempo.
Puede presentar una queja formal si no está de acuerdo con esa decisión.
Si su queja formal se debe a una crisis de salud, solicite una revisión rápida (acelerada). Una revisión acelerada toma 48 horas después de que recibimos su queja formal.
No se tomarán medidas negativas en contra de:
- Cada afiliado que presente una queja formal
- Un proveedor que respalde la queja formal de un afiliado o que presente una queja formal en nombre de un afiliado con su consentimiento por escrito
Apelaciones
Ante cualquier duda o inquietud respecto de una determinación de beneficios adversa, puede presentar una apelación ante Humana. Puede presentar una apelación por escrito, llamar a Servicios para afiliados, o completar su apelación en línea en Humana.com .
Si no está conforme con la denegación de un beneficio o con alguna medida que hayamos tomado, usted o su representante autorizado pueden presentar una apelación. Una apelación consiste en pedir una revisión porque no está de acuerdo con una decisión que ha tomado el Estado o Humana. Usted tiene el derecho a presentar una apelación si no está de acuerdo con la decisión. Puede presentar una apelación sin costo alguno. También puede presentar una apelación si Medicaid o Humana dejan de prestar un servicio o de pagar todo o parte de un servicio de atención de la salud, suministro o medicamentos recetados que usted cree que sigue necesitando.
Debe presentar su apelación dentro de los 60 días calendario desde la fecha de la carta de denegación llamada Aviso de determinación de beneficios adversa. Puede escribirnos o presentar la apelación por teléfono.
Si lo necesita, podemos ayudarlo a presentar una apelación. También puede obtener ayuda de otras personas. Las personas que pueden ayudarle son:
- Una persona de su elección que lo represente mediante un consentimiento por escrito
- Su tutor legal
- Un proveedor de su elección que lo represente mediante un consentimiento por escrito
- Intérpretes que le proporcionaremos en caso de ser necesario
Puede presentar una apelación:
- Presentar su apelación a través del formulario en línea
abre en una ventana nueva
- Escríbanos una carta
Recuerde incluir en la carta su nombre y apellido, el número de afiliado que figura al frente de su tarjeta de identificación de Humana, y su dirección y número de teléfono. De esta manera podremos contactarnos con usted si fuese necesario. También debería enviar información que ayude a explicar el motivo de su apelación. - Envíe su apelación por fax al 800-949-2961.
- Envíe el formulario o carta por correo a:
Humana
Departamento de quejas formales y apelaciones
P.O. Apartado Postal 14163
Lexington, KY 40512-4163
Le enviaremos una carta dentro de los 5 días calendario después de recibir su apelación para informarle que la hemos recibido. Revisaremos su apelación dentro de los 30 días calendario. Después de tomar una decisión, le enviaremos otra carta dentro de los 3 días calendario para informarle nuestra decisión.
Es posible que Humana necesite más tiempo para revisar su apelación si eso le beneficia. Si es así, Humana puede pedir 14 días calendario más para terminar la revisión. Humana debe demostrar que existe una buena razón para necesitar más tiempo, y OHCA debe estar de acuerdo. Si se necesita más tiempo, Humana puede solicitar por escrito otros 14 días calendario. Usted también puede pedir estos 14 días calendario adicionales.
Continuación de beneficios durante el proceso de apelación
Para denegaciones de ciertos servicios, puede solicitar la continuación de los servicios durante el proceso de apelación y audiencia imparcial estatal. Los servicios que pueden continuar deben ser servicios que ya recibe, incluso servicios que se reducirán o finalizarán, o solicitados por un proveedor autorizado. Además, el período de tiempo original de dichos servicios no debe haber vencido. Continuaremos los servicios si solicita una apelación dentro de los 60 días calendario a partir de nuestra carta de Aviso de determinación de beneficios adversa. Sus beneficios continuarán hasta que ocurra uno de los siguientes hechos:
- El período de autorización original de sus servicios ha finalizado.
- El afiliado no solicita una audiencia imparcial estatal y la continuación de beneficios en un plazo de 10 días calendario a partir de la fecha en que el contratista envía el aviso de una resolución de apelación adversa.
- Usted retire su apelación.
- Tras una audiencia imparcial estatal, si el juez de derecho administrativo emite una decisión que no le favorece.
Si el juez de derecho administrativo está de acuerdo con la primera decisión de Humana de denegar los servicios, usted no estará obligado a pagar dichos servicios.
Después de presentar su apelación
Después de haber completado la revisión de su apelación, le enviaremos una carta dentro de los 3 días calendario de la resolución para informarle nuestra decisión. Usted o alguien de su elección que lo represente puede:
- Revisar toda la información que se ha utilizado para tomar la decisión.
- Proporcionar más información a través del proceso de revisión de apelaciones
- Examinar el expediente del caso del afiliado antes y durante el proceso de apelación.
Esto incluye expedientes médicos, otros documentos y cualquier evidencia nueva o adicional que consideremos, en la que nos basemos o que generemos, o según nuestro criterio, en relación con la apelación.
Esta información se proveerá sin cargo y con suficiente antelación al plazo de resolución.
Si extendemos el plazo para su apelación o decidimos que no se cumplen los criterios para agilizar la apelación, haremos todo lo posible por informarle verbalmente y con prontitud sobre la demora, y le notificaremos por escrito el motivo de la decisión de extender el plazo dentro de 2 días calendario.
Si considera que el plazo de 30 días calendario para resolver una apelación podría afectar gravemente su salud, puede solicitarnos una mayor celeridad para tomar una decisión y agilizar la apelación. Para que agilicemos su apelación, debe cumplir con los requisitos para una apelación rápida. Solo concederemos una apelación rápida si una demora podría poner en riesgo su vida, salud o capacidad para alcanzar, mantener o recuperar las funciones máximas.
Tomamos decisiones relacionadas con apelaciones rápidas en un plazo de 48 horas o en cuanto sea necesario con base en su estado de salud. No se tomarán medidas negativas en contra de:
- Un afiliado o proveedor que presente una apelación
- Un proveedor que apoye la apelación de un miembro o presente una apelación en nombre de un afiliado con su consentimiento por escrito
Si decidimos que no se cumplen los criterios para agilizar la apelación, transferiremos la apelación al plazo estándar de 30 días calendario y le notificaremos por escrito el motivo de la decisión en un plazo de 2 días calendario. Usted tiene el derecho a presentar una queja formal si no está de acuerdo con esa decisión. Si tenemos que extender el plazo de una apelación, haremos lo siguiente:
- Le escribiremos y le solicitaremos la información que necesitamos. Para agilizar las apelaciones, nos comunicaremos con usted de inmediato y luego le enviaremos un aviso por escrito.
- Le explicaremos por qué la prórroga podría beneficiarle.
- Tomaremos una decisión a más tardar en 14 días calendario a partir del plazo estándar de 30 días calendario.
Puede presentar la evidencia (como expedientes médicos, declaraciones acreditativas de un proveedor, etc.) en persona o por escrito, junto con la presentación de su apelación antes de que finalice el plazo de resolución de la apelación. En el caso de una apelación estándar, debemos recibir esta información en un plazo de 30 días calendario desde la fecha en que recibimos su apelación. En el caso de una apelación acelerada, debemos recibir cualquier información de respaldo dentro de las 48 horas desde que recibimos la apelación.
Revisión externa a cargo de una organización de revisión independiente
Si no está de acuerdo con la decisión de la apelación, podría solicitarle a una Organización de Revisión Independiente (“IRO”, sigla en inglés) que realice un revisión externa. Usted o un representante autorizado deben solicitar una revisión por parte de una IRO por escrito en un plazo de 120 días calendario a partir de la fecha de la carta de decisión sobre su apelación. La revisión de la IRO se llevará a cabo sin costo alguno para usted. El hecho de solicitar una revisión externa no le impide solicitar una audiencia imparcial estatal. Puede solicitar la revisión por parte de una IRO y una audiencia imparcial estatal al mismo tiempo.
La IRO decidirá sobre su apelación en un plazo de 15 días hábiles calendario si se trata de una apelación estándar, o dentro de 72 horas si se trata de una apelación rápida. La decisión de la IRO es vinculante, lo que significa que Humana seguirá su decisión. Para solicitar la revisión externa por parte de una IRO, comuníquese con Humana por escrito a la siguiente dirección:
Humana
Departamento de quejas formales y apelaciones
P.O. Apartado Postal 14163
Lexington, KY 40512-4163
Cuando solicita una revisión externa, debe incluir la siguiente información:
- Nombre
- Número de identificación de Medicaid
- Un número de teléfono para poder contactarlo
- El motivo de su apelación
- Cualquier información que considere importante para su solicitud de apelación (p. ej., documentos, expedientes médicos o cartas de un proveedor).
Audiencia imparcial estatal
Una vez que Humana haya tomado una decisión sobre su apelación, se le enviará una carta de Aviso de resolución de la apelación. A través de esta carta le indicaremos el motivo de la decisión. Si considera que la decisión no es pertinente, puede solicitar una audiencia imparcial estatal. Puede enviarle una carta al Estado para explicarle por qué considera que la decisión de la apelación no es adecuada. Asegúrese de incluir también su nombre y otra información importante, como las fechas de la decisión, que figuran en la carta. Envíe su apelación por:
Correo:
Oklahoma Health Care Authority
Grievance Docket Clerk
P.O. Drawer 18497
Oklahoma City, OK 73154-0497
Fax: 405-530-3444
Correo electrónico: DocketClerk@okhca.org
Si presenta una solicitud de audiencia imparcial estatal, debe hacerlo dentro de un plazo de 120 días calendario a partir de la fecha de la carta de denegación. Si su apelación se refiere a un servicio que sigue utilizando, como el cuidado de la salud en el hogar, recibirá un aviso de al menos 10 día calendario antes de que se interrumpa el servicio.
En su audiencia imparcial estatal, puede hablar usted mismo o contar con la ayuda, o representación, de un asesor legal, un familiar o amigo, o una persona de confianza que lo represente. Podrá ver su expediente médico completo. Le mostrarán todos los materiales utilizados por la FSSA, la oficina de su condado, el proveedor o Humana relacionados con su apelación y que se utilizaron para tomar la primera decisión.
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