Oklahoma SoonerSelect: Quejas y apelaciones

Los afiliados de Humana Healthy Horizons in Oklahoma pueden:

• Compartir una queja formal relacionada con cualquier aspecto de su cuidado de la salud
• Apelar una decisión que hayamos tomado acerca del cuidado de su salud

Después de que tengamos novedades suyas, veremos cómo podemos ayudar.

Una queja formal es una expresión de insatisfacción respecto de cualquier aspecto relacionado con las operaciones, actividades o comportamiento de Humana o sus proveedores, tales como:

• Llama a Servicios para afiliados y cree que el tiempo de espera es mayor al que está dispuesto a esperar
• Visita a su médico y no queda satisfecho con un aspecto de su consulta

Puede presentar una queja formal por escrito, en línea o verbalmente. Puede presentar una queja formal en cualquier momento después de haber vivido la experiencia con la que no está satisfecho.

Responderemos a su queja formal dentro de los siguientes plazos:

• 10 días calendarios por quejas formales relacionadas con la desafiliación.
• 30 días calendario para todas las demás quejas formales

Si necesitamos más información para tomar una decisión que le convenga o si cree que necesitamos más tiempo para tomar una decisión acerca de una queja formal, podemos extender el plazo de la queja a 14 días calendario. Le notificaremos sobre esta extensión ya sea de forma oral o por escrito.

Una apelación es una solicitud para que reconsideremos una decisión adversa o una determinación de beneficios adversa. Por ejemplo:

• Denegamos una reclamación que nos envía su proveedor para que paguemos servicios que usted recibe
• Denegamos la solicitud de su proveedor para someterse a un procedimiento determinado

Si usted o su proveedor están en desacuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación y pedirnos que la reconsideremos.

Puede presentar una apelación por escrito, en línea o verbalmente dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de nuestra determinación de beneficios adversa. Una apelación puede demorar hasta 30 días en procesarse.

Si esperar el plazo de 30 días calendario para la resolución de una apelación puede poner su salud gravemente en riesgo, podría pedirnos que agilicemos su apelación.

Si necesita que agilicemos su apelación, usted o su representante autorizado pueden llamarnos al 855-233-9868 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este.

Para que agilicemos su apelación, la espera debe poner en grave riesgo su:

• Capacidad para alcanzar, mantener o recuperar las funciones máximas
• Salud física o mental
• Vida

Motivos adicionales por los cuales podría agilizarse su apelación;

• Su proveedor dice que la apelación debería ser más rápida
• Solicita más servicios de los que está recibiendo;
• Está solicitando servicios de atención en el hogar después de salir del hospital;
• Solicita prolongar el tratamiento de farmacodependencia para paciente internado al menos 24 horas antes del alta; o
• Solicita servicios de salud mental y abuso de substancias que podrían estar relacionados con una comparecencia ante un tribunal

Tomamos decisiones relacionadas con apelaciones rápidas en un plazo de 72 horas o en cuanto sea necesario en base a su estado de salud. No se tomarán medidas negativas en contra de:

• Un afiliado o proveedor que presente una apelación
• Un proveedor que apoye la apelación de un miembro o presente una apelación en nombre de un afiliado con su consentimiento por escrito

Si no cambiamos nuestra decisión o acción debido a su apelación, le notificaremos su derecho a solicitar una audiencia estatal. Solo puede solicitar una audiencia estatal después de haber pasado por nuestro proceso de apelación o de que haya terminado el plazo para que decidamos sobre su apelación, incluidas las prórrogas.

Completar el formulario en nombre de otro afiliado

Si presentará una queja formal o apelación en nombre de un afiliado de Humana Healthy Horizons in Oklahoma, debe enviar:

• Un formulario de designación de representante (AOR) completado o
• Otro tipo de formulario para representantes (por ejemplo, un poder notarial), junto con los otros datos que se detallan más arriba

Un formulario AOR:

• Nos indica que quien presenta la documentación está autorizado a trabajar con nosotros en nombre del afiliado
• Tiene validez por 1 año a partir de la fecha en que usted y el afiliado lo firmaron, a menos que se revoque

Descargue, imprima, complete y firme el formulario AOR

Envíe su formulario completo a:

Atención de Humana Healthy Horizons in Oklahoma: Departamento de apelaciones y quejas formales

Tipo de usuario/condición Tipo de contenido Copiar P.O. Box 14359 Lexington, KY 40512-4546 Envíenos por fax su formulario completado al 1-800-949-2961.

Cómo presentar una queja formal o apelación

Para presentar una apelación o queja formal por escrito, envíela a:

Atención: Departamento de Quejas Formales y Apelaciones
P.O. Box 14359
Lexington, KY 40512-4359

Fax: 800-949-2961

Para presentar una apelación o queja formal por teléfono, llame a Servicios para afiliados al 855-223-9868 TTY: 711.

Para presentar una apelación en línea:

1. Visite  https://www.humana.com/denial o MyHumana y acceda al formulario de apelaciones en la página de Documentos y formularios.
2. Complete los campos obligatorios:
   • Ingrese la Identificación del afiliado de Humana
   • Seleccione la fecha de nacimiento con las flechas de desplazamiento
   • Ingrese el código postal
3. Revise la información de la página Seleccionar el tipo de queja y haga clic en el enlace Mostrar más información para ver la definición de apelación.
4. Haga clic en el botón de opción Apelación.
5. Haga clic en el botón de opción Medicamento o Servicio médico (o equipo médico) según el problema. Continúe según la selección:
   • Si se ha presentado una apelación por un Medicamento :
     1. Haga clic en Sí
     2. Haga clic en el botón Continuar

Si la apelación se ha enviado correctamente, aparecerá un mensaje que dice Gracias con los plazos de tiempo de respuesta de la apelación específicos de su plan y la información de contacto de Quejas Formales y Apelaciones de Humana.

Para presentar una queja formal en línea:

1. Visite https://www.humana.com/denial o MyHumana y acceda al formulario de queja formal en la página de Documentos y formularios.
2. Complete los campos obligatorios:
   • Ingrese la Identificación del afiliado de Humana
   • Seleccione la fecha de nacimiento con las flechas de desplazamiento
   • Ingrese el código postal
3. Revise la información de la página Seleccionar el tipo de queja y haga clic en el enlace Mostrar más información para ver la definición de queja formal
4. Haga clic en el botón de opción Queja formal
5. Haga clic en la casilla ¿Cuál de los siguientes describe mejor su problema? Puede seleccionar más de 1.
   • Si se ha presentado una queja formal:
     1. Haga clic en Sí
     2. Haga clic en el botón Continuar

Si la queja formal se ha enviado correctamente, aparecerá un mensaje que dice Gracias con los plazos de tiempo de respuesta de la queja formal específicos del plan del afiliado y la información de contacto de Quejas Formales y Apelaciones de Humana.

Puede presentar una queja, o queja formal, sobre su plan SoonerSelect en cualquier momento ante el Departamento de Seguros de Oklahoma a través del 800-522-0071.

Formulario de quejas formales y apelaciones