Louisiana​​​​​​​ Medicaid: quejas y apelaciones

Los afiliados de Humana Healthy Horizons en Louisiana pueden:

• Compartir una queja formal relacionada con cualquier aspecto de su cuidado de la salud
• Apelar una decisión que hayamos tomado en torno al cuidado de su salud

   

Después de que tengamos novedades suyas, veremos cómo podemos ayudar.

Una queja formal es una queja o disputa para expresar de manera formal una insatisfacción con cualquier aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de Humana o sus proveedores, por ejemplo:

• Llama a Servicios para afiliados y cree que el tiempo de espera es mayor al que está dispuesto a esperar
• Visita a su médico y no queda satisfecho con un aspecto de su consulta

Puede informarnos acerca de su queja formal por los siguientes medios:

• Presente su queja formal a través del formulario en línea
• Llame a Servicios para Afiliados al 1-800-448-3810 (TTY: 711)
• Completar un formulario de solicitud
• Escríbanos una carta que incluya:
  • Su nombre y apellido, el número de afiliado que se encuentra en el anverso de su tarjeta de identificación del afiliado de Humana y su dirección y número de teléfono para que podamos contactarlo de ser necesario
  • Cualquier información que ayude a explicar su problema
• Envíe el formulario o carta por correo a:
  
  Humana
  Grievance and Appeals Department
  P.O. Box 14546
  Lexington, KY 40512-4546
• Envíe el formulario o carta por fax al 1-800-949-2961

Le enviaremos una carta dentro de los cinco (5) días hábiles posteriores a la fecha en la que recibamos su queja formal para informarle que la recibimos.

Luego la revisaremos y le enviaremos otra carta dentro de los 90 días calendario para informarle nuestra decisión. No se tomarán medidas negativas en contra de:

• Un afiliado que presente una queja formal
• Un proveedor que respalde la queja formal del afiliado o que presente una queja formal en nombre de un afiliado con su consentimiento por escrito

También puede obtener ayuda de otras personas, por ejemplo:

• Una persona de su elección que lo represente mediante un consentimiento por escrito
• Su tutor legal
• Un proveedor de su elección que lo represente mediante un consentimiento por escrito
• Intérpretes que le proporcionaremos en caso de ser necesario

Si lo necesita, podemos ayudarlo a presentar una apelación. También puede obtener ayuda de otras personas, por ejemplo:

• Una persona de su elección que lo represente mediante un consentimiento por escrito
• Su tutor legal
• Un proveedor de su elección que lo represente mediante un consentimiento por escrito
• Intérpretes que le proporcionaremos en caso de ser necesario

Puede presentar una apelación:

• Presentando su apelación a través del formulario en línea
• Llame a Servicios para Afiliados al 1-800-448-3810 (TTY: 711)
• Completar un formulario de solicitud
• Escríbanos una carta que incluya:
  • Su nombre y apellido, el número de afiliado que se encuentra en el anverso de su tarjeta de identificación del afiliado de Humana y su dirección y número de teléfono para que podamos contactarlo de ser necesario
  • Cualquier información que ayude a explicar su problema
• Envíe el formulario o carta por correo a:
  
  Humana
  Grievance and Appeals Department
  P.O. Box 14546
  Lexington, KY 40512-4546
• Envíe el formulario o carta por fax al 1-800-949-2961

Le enviaremos una carta dentro de los cinco (5) días hábiles después de haber recibido su solicitud de apelación para informarle que la recibimos.

Después de haber completado la revisión de su apelación, le enviaremos una carta dentro de los 30 días calendario para informarle nuestra decisión. Usted o alguien de su elección que lo represente puede:

• Revisar toda la información que se utilizó para tomar la decisión
• Proporcionar más información a través del proceso de revisión de apelaciones
• Examinar el expediente del caso del afiliado antes y durante el proceso de apelación
  • Esto incluye expedientes médicos, otros documentos y expedientes y cualquier evidencia nueva o adicional que consideremos, en la que nos basemos o que generemos, o según nuestro criterio, en relación con la apelación
  • Esta información se proporcionará, si se la solicita, sin cargo y con la antelación suficiente respecto al plazo de la resolución

Si siente que el plazo de 30 días para resolver una apelación podría afectar gravemente su salud, puede solicitarnos una mayor celeridad para tomar una decisión: agilizar la apelación. Para que agilicemos su apelación, debe cumplir con los siguientes requisitos:

• Una demora podría poner en riesgo su vida, salud o capacidad para alcanzar, mantener o recuperar las funciones máximas.

Tomamos decisiones relacionadas con apelaciones rápidas en un plazo de 72 horas o en cuanto sea necesario con base en su estado de salud. No se tomarán medidas negativas en contra de:

• Un afiliado o proveedor que presente una apelación
• Un proveedor que apoye la apelación de un miembro o presente una apelación en nombre de un afiliado con su consentimiento por escrito

Si no cambiamos nuestra decisión o acción debido a su apelación:

• Le notificaremos su derecho a solicitar una audiencia estatal.
• Solo puede solicitar una audiencia estatal después de haber pasado por nuestro proceso de apelación

Tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal del Departamento de Salud de Louisiana después de completar el proceso de apelación de Humana Healthy Horizons in Louisiana. Debe solicitar una audiencia dentro de los 120 días a partir de la fecha que figura en la carta que le enviamos con nuestra decisión sobre la apelación.

Presente su solicitud para una audiencia imparcial estatal con la Division of Administrative Law (DAL)

La DAL tomará su decisión dentro de los 90 días de haber recibido su solicitud.

Junto con la solicitud en línea, debe proporcionar una copia de la notificación que le enviamos con nuestra decisión sobre la apelación. Según la DAL, puede:

• Cargar una copia en el formulario de solicitud en línea
• Enviarla por fax al 225-219-9823
• Enviarla por correo electrónico a LDHProcessing@adminlaw.state.la.us
• Enviarla por correo postal a:

Division of Administrative Law – Louisiana Department of Health Section
P.O. Box 4189
Baton Rouge, LA 70821

Consulte su manual para afiliados y obtenga más información sobre el proceso de audiencia imparcial estatal

Si presentará una queja formal o apelación en nombre de un afiliado de Humana Healthy Horizons in Louisiana, debe completar y enviar:

• Un formulario de designación de representante (AOR) completado o
• Otro tipo de formulario para representantes (por ejemplo, un poder notarial), junto con los otros datos que se detallan más arriba

Un formulario AOR:

• Nos indica que quien presenta la documentación está autorizado a trabajar con nosotros en nombre del afiliado
• Tiene validez por 1 año a partir de la fecha en que usted y el afiliado lo firmaron, a menos que se revoque

Descargue, imprima, complete y firme el formulario AOR

Envíe su formulario completo a:

Humana Healthy Horizons in Louisiana
Attn: Grievance & Appeal Department
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546

Complete y envíenos el formulario por fax al 1-800-949-2961.

Consulte el manual para afiliados para obtener más información acerca de los procesos de queja formal y apelación

Descargue el formulario de solicitud de queja formal y apelación