Madre sostiene a su bebé junto a otro hijo mientras completa formularios en línea

Documentos y formularios para los afiliados de Humana Healthy Horizons in Louisiana

Encuentre los documentos y formularios que necesita para aprovechar al máximo su plan de salud.

Documentación importante del plan

Formulario de cambio de dirección

Si cambia de dirección postal o residencial, debe informar al Departamento de Salud de Louisiana (LDH). Si no lo hace, puede perder su cobertura o perderse información y recordatorios importantes del plan de salud. Después de completar el formulario, puede enviarlo por correo electrónico o fax.

Formulario de cambio de dirección del Departamento de Salud de Louisiana - Inglés, PDF

Formulario de cambio de dirección del Departamento de Salud de Louisiana - Español, PDF

Si desea que nosotros actualicemos su información, llámenos al 1-800-448-3810 (TTY: 711), de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m.

Kit de bienvenida/guía rápida para comenzar

Todos los nuevos afiliados reciben un kit de bienvenida/guía rápida para comenzar por correo postal. También puede verlo a continuación. Su kit de bienvenida/guía rápida para comenzar incluye la información que necesita cuando se inscribe en Humana Healthy Horizons® in Louisiana

Kit de bienvenida/guía rápida para comenzar - Inglés, PDF

Kit de bienvenida/guía rápida para comenzar - Español, PDF

Se necesita Adobe Reader para ver PDF. Si no tiene Adobe Reader, descárguelo hoy.

Evaluación de riesgos de salud (HNA)

La HNA es un conjunto de preguntas de salud que debe responder. Sus respuestas nos ayudarán a brindarle la atención que necesita. Su kit de bienvenida/guía rápida para comenzar incluye una HNA y un sobre con franqueo pagado para que nos la reenvíe.

Evaluación de riesgos de salud - Inglés, PDF

Evaluación de riesgos de salud - Español, PDF

Gane $30 en recompensas a través de Go365 for Humana Healthy Horizons® si completa su HNA durante los primeros 90 días de su inscripción en Humana Healthy Horizons® in Louisiana

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Documentos y formularios de salud conductual

Estos documentos se aplican a todos los distritos donde está disponible la cobertura de Humana Healthy Horizons.

Revisión concurrente para el Programa de pacientes internados y hospitalización parcial de salud conductual 

Revisión inicial para el Programa para pacientes internados y hospitalización parcial de salud conductual 

Formulario de solicitud de ubicación y apoyo individual de salud conductual 

Formulario de solicitud de servicios comunitarios para pacientes ambulatorios de salud conductual 

Formulario de solicitud para pruebas neuropsicológicas de salud conductual 

Formulario de solicitud para servicios de atención personalizada de salud conductual 

Formulario de solicitud de apoyo entre pares de salud conductual 

Formulario de solicitud de rehabilitación de salud conductual 

Formulario de solicitud de tratamiento de servicios de crisis de salud conductual 

Autorización de salud conductual aplicada 

Formulario de solicitud de preselección de salud conductual de Centro de tratamiento psiquiátrico residencial (PRTF)

Formulario de autorización de pruebas psicológicas de salud conductual 

Documentos y formularios de salud física

Estos documentos se aplican a todos los distritos donde está disponible la cobertura de Humana Healthy Horizons.

Formulario de solicitud de autorización de salud física 

Formulario de solicitud de autorización para terapia ambulatoria de salud física 

Solicitud de EPSDT de Medicaid - Servicios de atención personalizada 

Solicitud de autorización previa - Servicios de atención personalizada EPSDT 

Servicios de atención personalizada EPSDT - Formulario de evaluación social 

Servicios de atención personalizada EPSDT - Agenda diaria

Servicios de atención personalizada EPSDT - Plan de atención

Manual para afiliados

Consulte su manual para afiliados para obtener más información sobre su plan, beneficios y servicios cubiertos

Manual para afiliados - Inglés

Manual para afiliados - Español

Directorios de proveedores

Para encontrar información acerca de los médicos, especialistas y centros de cuidado de la salud cercanos en la red:

Mire un video breve sobre cómo usar nuestro servicio Encontrar un médico

Para usar nuestra herramienta en línea Encontrar un médico, vaya a Humana.com/FindaDoctor.

Ingrese su código postal, seleccione Medicaid en su tipo de cobertura y seleccione Red en el menú desplegable.

Luego puede buscar por nombre del médico/centro o especialidad, como cardiología, o afección, como infección de oído.

También puede elegir Todo y escribir el término de búsqueda.

Luego, haga clic en Buscar.

Haga clic en Actualizar mi búsqueda para hacer otra búsqueda.

Si necesita ayuda para encontrar a un médico y seleccionarlo, llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación del afiliado para hablar con un representante de Atención al Cliente.

Región 1 - Metropolitana: distritos de Jefferson, Orleans y St. Bernard

Región 2 - Área de la capital: distritos de Ascension, East Baton Rouge, East Feliciana, Iberville, Pointe Coupee, West Baton Rouge y West Feliciana

Región 3 - Centro/sur: distritos de Assumption, Lafourche, St. Charles, St. John the Baptist, St. James, St. Mary y Terrebonne

Región 4 - Área de la Acadiana: distritos de Acadia, Evangeline, Iberia, Lafayette, St. Landry, St. Martin y Vermillion

Región 5 - Imperial Calcasieu: distritos de Allen, Beauregard, Calcasieu, Cameron y Jefferson Davis

Región 6 - Centro: distritos de Avoyelles, Catahoula, Concordia, Grant, LaSalle, Rapides, Vernon y Winn

Región 7 - Noroeste: distrito de Bienville, Bossier, Caddo, Claiborne, Desoto, Natchitoches, Red River, Sabine y Webster

Región 8 - Delta noreste: distritos de Caldwell, East Carroll, Franklin, Jackson, Lincoln, Madison, Morehouse, Ouachita, Richland, Tensas, Union y West Carroll

Región 9 - Distritos de Florida: distritos de Livingston, St. Helena, St. Tammany, Tangipahoa y Washington

Formulario de solicitud de cambio de proveedor de atención primaria

Para cambiar su proveedor de atención primaria (PCP), use nuestro servicio de solicitud de cambio de PCP en línea en su cuenta MyHumana (solo versión de escritorio) o complete y envíe el formulario de solicitud de cambio de PCP.

Formulario de solicitud de cambio de PCP

Instrucción por anticipado/testamento en vida

Una instrucción por anticipado, que también se conoce como "testamento en vida", es un documento legal escrito que indica a los proveedores de cuidado de la salud quién debe tomar decisiones médicas en su nombre si usted no puede hacerlo. A continuación, incluimos más información acerca de las instrucciones por anticipado o testamentos en vida:

Programas de registro del final de la vida a través de la oficina de la Secretaría de Estado de Louisiana

Instrucción por anticipado para tratamientos de salud mental

Instrucciones por anticipado

Información y recursos de farmacia

Lista de medicamentos preferidos (PDL)

La PDL del Departamento de Salud de Louisiana (LDH):

La PDL unificada del LDH es una lista de medicamentos que pueden usar los beneficiarios de Louisiana Medicaid si se los recetan. Un comité de farmacia y terapéutica (P&T) recomienda medicamentos para incluir o eliminar de la PDL. Los medicamentos que se encuentran dentro de la PDL se identifican como preferidos o no preferidos e incluyen información sobre los requisitos de autorización previa.

Vea la PDL unificada del LDH.

Tenga en cuenta que la PDL unificada del LDH no es una lista exhaustiva. Muchos medicamentos que figuran en la PDL unificada están cubiertos.

Catálogo de productos de venta sin receta (OTC) y formulario de pedido

Afiliados de Humana Healthy Horizons in Louisiana:

  • Tienen una asignación de $75 al mes para gastar en artículos de OTC de salud y bienestar por correo
  • Pueden usar CenterWell Pharmacy™, la farmacia de pedido por correo de Humana, que envía los medicamentos a domicilio

Para comenzar:

  • Busque los artículos OTC disponibles en el catálogo de salud y bienestar y el formulario de pedidos de Humana

Formulario de pedido y catálogo de salud y bienestar de Humana - Inglés

Formulario de pedido y catálogo de salud y bienestar de Humana - Español

  • Anote en el formulario de pedido lo que necesita
  • Envíe su pedido:
    • Por correo:
      CenterWell Pharmacy P.O. Box 1197 Cincinnati, OH 45201-1197
    • Por teléfono:
      Llame a CenterWell Pharmacy al 1-855-211-8370 (TTY: 711). Los representantes de Atención al cliente están disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a 11 p.m. y sábados de 8 a.m. a 6:30 p.m., hora central.
    • Por fax: 1-800-379-7617

Llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación si tiene preguntas sobre su beneficio.

Formulario de reclamación de beneficios para la salud

Para solicitar el reembolso de gastos de desembolso personal vinculados a un beneficio cubierto por Humana Healthy Horizons in Louisiana, complete y envíe un formulario de reclamación de beneficios de salud.

Formulario de reclamación de beneficios para la salud

Formulario de reembolso de beneficios ampliados

Esperamos que no tenga que pagar de su propio bolsillo los beneficios que recibe como afiliado de Humana Healthy Horizons in Louisiana. De ser así, complete un formulario de reclamación de reembolso y es posible que reciba un reembolso.

Complete el formulario a continuación para enviar una reclamación de reembolso.

Formulario de reembolso de beneficios ampliados - Inglés

Formulario de reembolso de beneficios ampliados - Español

Formularios de quejas y apelaciones

Queremos que esté conforme con la atención que recibe. Esperamos que reciba la mejor atención posible.

Si no está satisfecho con alguna de las áreas de su plan de cuidado de la salud, los servicios para afiliados, su médico o un centro, puede enviar una queja formal.

También puede apelar una reclamación o un servicio rechazado usando los formularios de quejas y apelaciones.

Para que alguien envíe una apelación o queja formal para un afiliado cubierto, debemos tener un Formulario para designación de representante en nuestros registros.

Conozca más acerca de las quejas formales y las apelacionesy acceda a nuestro formulario para presentar una queja formal o apelación en línea

Avisos legales y sobre privacidad

Los avisos legales y de privacidad que figuran más abajo ofrecen información acerca de:

  • Cómo Humana usa su información personal y cuándo podríamos compartirla
  • Sus derechos de privacidad

Derechos de privacidad individual - Inglés

Derechos de privacidad individual - Español

Derechos y responsabilidades - Inglés

Derechos y responsabilidades - Español

Aviso de privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos de 1996 (HIPAA) - Inglés

Aviso de privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos de 1996 (HIPAA) - Español

Formulario de quejas de privacidad de la HIPAA

A fin de permitirnos compartir su información médica con un tercero, debe completar y enviarnos una autorización para divulgar información médica y una autorización para divulgar información privada de salud.

Consentimiento para la divulgación de información médica - Inglés

Consentimiento para la divulgación de información médica - Español

Autorización para divulgar información privada de salud - Inglés

Formulario de autorización para divulgar información privada de salud - Español

Aviso de no discriminación

Humana Inc. y sus subsidiarias cumplen con las leyes vigentes de derecho civil federal y no discriminan a las personas ni las excluyen en base a su raza, color, religión, género, identidad de género, sexo, orientación sexual, edad, incapacidad, nacionalidad, estatus militar, estatus de veterano, información genética, ascendencia, etnia, estado civil, idioma, estado de salud o necesidad de servicios de salud.

Aviso de no discriminación - Inglés

Aviso de no discriminación - Español

Aviso de disponibilidad de servicios de asistencia lingüística y ayuda y servicios auxiliares

Humana Inc. y sus subsidiarias cumplen con la Sección 1557 al proporcionar ayuda y servicios auxiliares gratuitos a las personas con incapacidad cuando son necesarios para garantizar la igualdad de oportunidades para participar.

Aviso de asistencia y servicios auxiliares - Inglés

Aviso de asistencia y servicios auxiliares - Español

Cómo detectar, prevenir y denunciar el fraude en la atención de la salud

Como parte de nuestros esfuerzos para mejorar el sistema de atención de la salud, Humana se ha comprometido a:

  • Detectar, corregir y prevenir el fraude en la atención de la salud
  • Informar a nuestros afiliados sobre cómo detectar y/o prevenir el fraude

Conozca más acerca de cómo detectar, prevenir y denunciar el fraude en la atención de la salud y cómo puede ayudar

Medición del desempeño

Consulte la siguiente información para conocer:

La manera en la que nos califican como plan de salud

El desempeño que estamos teniendo

Guía para las mediciones del Conjunto de Datos e Información sobre la Efectividad de la Atención a la Salud (Healthcare Effectiveness Data and Information Set o HEDIS®)

Informe de la calidad de cuidado de la salud (NCQA)

¿Necesita ayuda?

Contáctenos

Si tiene alguna pregunta, busque el número que necesita para tener acceso a ayuda y asistencia.

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