Encuentre los documentos y formularios que necesita para aprovechar al máximo su plan de salud. Contacte a Servicios para afiliados al 1-800-448-3810 para solicitar copias impresas de formularios sin costo. Los documentos solicitados se proporcionarán dentro de los 5 días hábiles.
Medicaid Louisiana: documentos y formularios
Documentación importante del plan
Formulario de cambio de dirección
Si cambia de dirección postal o residencial, debe informar al Departamento de Salud de Louisiana (LDH). Si no lo hace, puede perder su cobertura o perderse información y recordatorios importantes del plan de salud. Después de completar el formulario, puede enviarlo por correo electrónico o fax.
Formulario de cambio de dirección del Departamento de Salud de Louisiana – Inglés
Formulario de cambio de dirección del Departamento de Salud de Louisiana – Español
Si desea que nosotros actualicemos su información, llámenos al 1-800-448-3810 (TTY: 711), de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m.
Kit de bienvenida/guía rápida para comenzar
Todos los nuevos afiliados reciben un kit de bienvenida/guía rápida para comenzar por correo postal. También puede verlo más adelante. Su kit de bienvenida/guía rápida para comenzar incluye la información necesaria para afiliarse a Humana Healthy Horizons® in Louisiana.
Kit de bienvenida/guía rápida para comenzar, solo para salud conductual – Inglés
Kit de bienvenida/guía rápida para comenzar, solo para salud conductual – Español
Kit de bienvenida/guía rápida para comenzar con la ayuda médica administrada – Inglés
Kit de bienvenida/guía rápida para comenzar con la ayuda médica administrada – Español
Se necesita Adobe Reader para ver PDF. Si no tiene Adobe Reader, descárguelo hoy
Evaluación de riesgos de salud
La Evaluación de riesgos de salud (HNA) es un conjunto de preguntas de salud que debe responder. Sus respuestas nos ayudarán a brindarle la atención que necesita. Su kit de bienvenida/guía rápida para comenzar incluye una HNA y un sobre con franqueo pagado para que nos la reenvíe.
Evaluación de riesgos de salud (HNA) – inglés
Evaluación de riesgos de salud (HNA) – español
Gane a través de Go365 para Humana Healthy Horizons si completa su HNA durante los primeros 90 días de su inscripción en Humana Healthy Horizons® en Louisiana
Conozca más acerca de Go365 for Humana Healthy Horizons
Documentos y formularios de salud conductual
Estos documentos se aplican a todos los distritos donde está disponible la cobertura de Humana Healthy Horizons.
Autorización de salud conductual aplicada
Documentos y formularios de salud física
Estos documentos se aplican a todos los distritos donde está disponible la cobertura de Humana Healthy Horizons.
Formulario de solicitud de autorización de salud física
Servicios de atención personalizada EPSDT – Agenda diaria
Servicios de atención personalizada EPSDT – Plan de atención
Manual para afiliados
Consulte su manual para afiliados para obtener más información sobre su plan, beneficios y servicios cubiertos
Directorios de proveedores
Para encontrar información acerca de los médicos, especialistas y centros de cuidado de la salud cercanos en la red:
- Consulte el directorio de proveedores correspondiente a la región en la que vive o
- Utilice nuestro Buscar atención médica
se abre en una ventana nueva servicio
Región 1
Metropolitana: distritos de Jefferson, Orleans, Plaquemines y St. Bernard
Directorio de proveedores - Inglés y español (Parte 1 de 2)
Directorio de proveedores – Inglés y español (parte 2 de 2)
Región 2
Área de la capital: Ascension, East Baton Rouge, East Feliciana, Iberville, Pointe Coupee, West Baton Rouge y West Feliciana
Directorio de proveedores - Inglés y español (Parte 1 de 2)
Directorio de proveedores – Inglés y español (parte 2 de 2)
Región 3
Centro Sur: Distritos de Assumption, Lafourche, St. Charles, St. John the Baptist, St. James, St. Mary y Terrebonne
Directorio de proveedores – Inglés y español
Región 4
Área de la Acadiana: distritos de Acadia, Evangeline, Iberia, Lafayette, St. Landry, St. Martin y Vermillion
Directorio de proveedores – Inglés y español
Región 5
Imperial Calcasieu: distritos de Allen, Beauregard, Calcasieu, Cameron y Jefferson Davis
Directorio de proveedores – Inglés y español
Región 6
Centro: distritos de Avoyelles, Catahoula, Concordia, Grant, LaSalle, Rapides, Vernon y Winn
Directorio de proveedores – Inglés y español
Región 7
Noroeste: distrito de Bienville, Bossier, Caddo, Claiborne, Desoto, Natchitoches, Red River, Sabine y Webster
Directorio de proveedores – Inglés y español
Región 8
Delta noreste: distritos de Caldwell, East Carroll, Franklin, Jackson, Lincoln, Madison, Morehouse, Ouachita, Richland, Tensas, Union y West Carroll
Directorio de proveedores – Inglés y español
Región 9
Distritos de Florida: distritos de Livingston, St. Helena, St. Tammany, Tangipahoa y Washington
Directorio de proveedores – Inglés y español
Formulario de solicitud de cambio de proveedor de atención primaria
Para cambiar su proveedor de atención primaria (PCP), use nuestro servicio de solicitud de cambio de PCP en línea en su cuenta MyHumana (solo versión de escritorio) o complete y envíe el formulario de solicitud de cambio de PCP.
Formulario de solicitud de cambio de PCP
Instrucción por anticipado/testamento en vida
Una instrucción por anticipado, que también se conoce como "testamento en vida", es un documento legal escrito que indica a los proveedores de cuidado de la salud quién debe tomar decisiones médicas en su nombre si usted no puede hacerlo. A continuación, incluimos más información acerca de las instrucciones por anticipado o testamentos en vida:
- Programas de registro del final de la vida a través de la oficina de la Secretaría de Estado de Louisiana
se abre en una nueva ventana - Instrucción por anticipado para tratamientos de salud mental
el pdf se abre en una ventana nueva - Instrucciones por anticipado
se abre en una nueva ventana
Información y recursos de farmacia
Lista de medicamentos preferidos
La lista de medicamentos preferidos (PDL) del Departamento de Salud de Louisiana (LDH):
La PDL unificada del LDH es una lista de medicamentos que pueden usar los beneficiarios de Louisiana Medicaid si se los recetan. Un comité de farmacia y terapéutica (P&T) recomienda medicamentos para incluir o eliminar de la PDL. Los medicamentos que se encuentran dentro de la PDL se identifican como preferidos o no preferidos e incluyen información sobre los requisitos de autorización previa.
Tenga en cuenta: La PDL unificada del LDH no incluye todo. Ocasionalmente, su proveedor puede necesitar nuestra aprobación si quiere que usted utilice un medicamento que no está en nuestra PDL.
Cambios en la lista de medicamentos preferidos (inglés)
Cambios en la lista de medicamentos preferidos (español)
Catálogo de productos de venta sin receta (OTC) y formulario de pedido
Los afiliados de Humana Healthy Horizons in Louisiana:
- Tienen una asignación de $75 por trimestre para comprar artículos de salud y bienestar de OTC por correo
- Pueden usar CenterWell Pharmacy®, la farmacia de pedido por correo de Humana, que les enviará los medicamentos a su domicilio
Para comenzar:
- Busque los artículos OTC disponibles en el catálogo de salud y bienestar y el formulario de pedidos de Humana
Formulario de pedido y catálogo de salud y bienestar de Humana – Inglés
Formulario de pedido y catálogo de salud y bienestar de Humana – Español
- Anote en el formulario de pedido lo que necesita
- Envíe su pedido:
- Por correo postal:
CenterWell Pharmacy
P.O. Box 1197
Cincinnati, OH 45201-1197 - Por teléfono:
Llame a CenterWell Pharmacy al 1-855-211-8370 (TTY: 711). Los representantes de Atención al cliente están disponibles de lunes a viernes, 7 a.m. a 10 p.m., y los sábados de 7 a.m. a 5:30 p.m. - Por fax: 1-800-379-7617
- Por correo postal:
Llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación si tiene preguntas sobre su beneficio.
Formulario de reclamación de beneficios para la salud
Formulario de reclamación de beneficios para la salud
Para solicitar el reembolso de gastos de desembolso personal vinculados a un beneficio cubierto por Humana Healthy Horizons in Louisiana, complete y envíe un formulario de reclamación de beneficios de salud.
Formulario de reclamación de beneficios para la salud
Formulario de reembolso de beneficios ampliados
Esperamos que no tenga que pagar de su propio bolsillo los beneficios que recibe como afiliado de Humana Healthy Horizons in Louisiana. De ser así, complete un formulario de reclamación de reembolso y es posible que reciba un reembolso.
Complete el formulario a continuación para enviar una reclamación de reembolso.
Formularios de quejas y apelaciones
Queremos que esté conforme con la atención que recibe. Esperamos que reciba la mejor atención posible.
Si no está satisfecho con alguna de las áreas de su plan de cuidado de la salud, los servicios para afiliados, su médico o un centro, puede enviar una queja formal.
También puede apelar una reclamación o un servicio rechazado usando los formularios de quejas y apelaciones.
Para que alguien envíe una apelación o queja formal para un afiliado cubierto, debemos tener un Formulario para designación de representante
Conozca más acerca de las quejas formales y las apelaciones
Avisos legales y sobre privacidad
Los avisos legales y de privacidad que figuran más abajo ofrecen información acerca de:
- Cómo Humana usa su información personal y cuándo podríamos compartirla
- Sus derechos de privacidad
Derechos de privacidad individual – Inglés
Derechos de privacidad individual – Español
Derechos y responsabilidades – Inglés
Derechos y responsabilidades – Español
Aviso de privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA) – Inglés
Aviso de privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos de 1996 (HIPAA) – Español
Formulario de quejas de privacidad de la HIPAA
Aviso de no discriminación
Humana Inc. y sus subsidiarias cumplen con las leyes vigentes de derecho civil federal y no discriminan a las personas ni las excluyen en base a su raza, color, religión, género, identidad de género, sexo, orientación sexual, edad, incapacidad, nacionalidad, estatus militar, estatus de veterano, información genética, ascendencia, etnia, estado civil, idioma, estado de salud o necesidad de servicios de salud.
Aviso de no discriminación – Inglés
Aviso de no discriminación – Español
Aviso de disponibilidad de servicios de asistencia lingüística y ayuda y servicios auxiliares
Humana Inc. y sus subsidiarias cumplen con la Sección 1557 al proporcionar ayuda y servicios auxiliares gratuitos a las personas con incapacidad cuando son necesarios para garantizar la igualdad de oportunidades para participar.
Aviso de asistencia y servicios auxiliares – Inglés
Aviso de asistencia y servicios auxiliares – Español
Cómo detectar, prevenir y denunciar el fraude en la atención de la salud
Como parte de nuestros esfuerzos para mejorar el sistema de atención de la salud, Humana se ha comprometido a:
- Detectar, corregir y prevenir el fraude en la atención de la salud
- Informar a nuestros afiliados sobre cómo detectar y/o prevenir el fraude
Medición del desempeño
Medición del desempeño
Consulte la siguiente información para conocer:
- Cómo se nos mide como plan de salud y
- Nuestro desempeño actual
Informe de la calidad de cuidado de la salud (NCQA)
Humana Horizontes Saludables en Louisiana
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