Quejas formales y apelaciones

Como afiliado de Humana Healthy Horizons in Florida, puede apelar una decisión que hayamos tomado en torno al cuidado de su salud o compartir una queja que tenga en relación con cualquier aspecto del cuidado de su salud. Queremos escuchar su opinión acerca de esto y saber cómo podemos ayudarle.

Una apelación es una solicitud para que reconsideremos una decisión que hayamos tomado. Por ejemplo:

• Su médico puede pedirnos autorización de cierto procedimiento al cual le quiera someter
• Nuestro director médico revisa la solicitud y decide que no podemos autorizar el procedimiento (se denomina determinación de beneficios adversa)
• Obtenga respuestas a las preguntas frecuentes acerca de cómo le notificamos sobre una determinación de beneficios adversa
• Enviamos esta información a su proveedor y/o a usted
• Usted y/o su proveedor no están de acuerdo con nuestra decisión
• Usted y/o su proveedor presentan una apelación

Debe presentar una apelación verbalmente o por escrito en un plazo de 60 días calendario desde la fecha de nuestra decisión. Una apelación puede demorar hasta 30 días en procesarse

Una queja formal es una queja formal o disputa para expresar insatisfacción con cualquier aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de Humana o sus proveedores. Por ejemplo:

• Llama a Atención al Cliente y considera que su tiempo de espera es mayor al que está dispuesto a esperar
• Visita a su médico y no queda satisfecho con un aspecto de su consulta
• Nos presenta una queja formal para informarnos acerca de su experiencia

Debe presentar una queja verbalmente o por escrito. Puede presentar una queja formal en cualquier momento después de haber vivido la experiencia con la que no está satisfecho. El procesamiento de una queja formal puede demorar hasta 90 días.

Puede encontrar más información sobre las apelaciones y quejas en su Manual para afiliados.

Si necesita un proceso de apelación o queja acelerado, llámenos al 888-259-6779 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este.

En línea

Use nuestro formulario en línea para presentar una queja formal o apelación.  Cuando complete el formulario, incluya la mayor cantidad de información posible.

Puede usar este formulario para:

• Envíe una queja y díganos cuán insatisfecho está con su experiencia
• Presentar una apelación por un servicio médico, un dispositivo médico y/o un medicamentos recetado rechazado

Después de presentar una queja formal o apelación con nuestro formulario en línea:

• Recibirá por correo electrónico la confirmación con los detalles de su presentación

Para obtener información acerca del estatus de cualquier queja formal o apelación que presente a través de nuestro formulario:

• Llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación del afiliado para verificar el estado de una queja formal
• Use nuestro rastreador de apelaciones en línea para verificar el estado de una apelación médica

Por escrito

Para presentar una queja formal o una apelación, debe enviar un formulario de queja formal o apelación para contarnos lo que ocurrió. Proporcione toda la información que pueda, a fin de que podamos ayudarle con su problema.

Encuentre formularios de queja formal y apelación

Para comenzar, necesitará lo siguiente:

• Su nombre, identificación del afiliado, número de teléfono y dirección
• Un formulario de designación de representante (AOR) completado, si está enviando una queja o apelación en nombre de un afiliado de Humana, u otro tipo de formulario de representante (ver la sección de abajo para obtener más información)
• Su número de servicio o de reclamación
• El nombre de su proveedor
• La fecha de su servicio
• El motivo por el cual está enviando la apelación o la queja, y lo que usted desea ver como resultado
• Cualquier documentación de respaldo que quiera incluir, como recibos por servicios, expediente médico o una carta de su proveedor

Envíe su formulario completo de queja formal o apelación a:

Humana Healthy Horizons in Florida
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546
Attn: Grievance & Appeals Department

Le enviaremos una carta en un plazo de 5 días hábiles después de que recibamos su apelación o queja.

Por teléfono

Llame a Atención al cliente al 800-477-6931 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este.

Encuentre formularios de queja formal y apelación

Si va a presentar una apelación o queja formal en nombre de un afiliado (que no sea usted), necesitará un  formulario de designación de representante (AOR)  en los registros de Humana, para que tenga la autorización de operar con Humana en nombre del afiliado.

También puede usar otra documentación legal apropiada que muestre su estado de representante autorizado (como poder legal)

Los formularios de AOR tienen vigencia por un año a partir de la fecha en que el afiliado y el representante lo firman, salvo que se revoque.

Descargue, imprima y complete el formulario de AOR, que se encuentra en la página Documentos y formularios; fírmelo y envíenoslo.

Envíe su formulario completo a:

Humana Healthy Horizons in Florida
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546
Attn: Grievance & Appeals Department