Humana Healthy Horizons en Florida
Sus derechos sobre apelaciones y quejas formales
Como afiliado de Humana Healthy Horizons® in Florida, puede apelar una decisión que hayamos tomado en torno al cuidado de su salud o compartir una queja formal que tenga en relación con cualquier aspecto del cuidado de la salud. Queremos escuchar su opinión acerca de esto y saber cómo podemos ayudarle.
¿Qué son las quejas formales y apelaciones?
Queremos que esté satisfecho con la atención que recibe de Humana Healthy Horizons in Florida. Esperamos que reciba la mejor atención posible.
Si no está conforme con alguna parte de su plan de atención médica, el servicio de Atención al cliente, su médico o centro médico, puede enviarnos una queja formal. También puede apelar una reclamación o un servicio rechazado.
Apelaciones
Una apelación es una solicitud para que reconsideremos una decisión que hayamos tomado. Por ejemplo:
Su médico puede pedirnos una autorización para que usted se someta a un procedimiento
Nuestro director médico revisa la solicitud y decide que no podemos autorizar el procedimiento. Esto se denomina determinación de beneficios adversa.
Enviamos esta información a su proveedor y/o a usted
Usted y/o su proveedor no están de acuerdo con nuestra decisión
Usted y/o su proveedor presentan una apelación
Debe presentar una apelación verbalmente o por escrito en un plazo de 60 días calendario desde la fecha de nuestra decisión. El procesamiento de una apelación puede demorar hasta 30 días.
Quejas formales
Una queja formal es una disputa para expresar insatisfacción con cualquier aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de Humana o sus proveedores. Por ejemplo:
- Llama a Atención al Cliente y considera que su tiempo de espera es mayor al que está dispuesto a esperar
- Visita a su médico y no queda satisfecho con un aspecto de su consulta
En estas situaciones, nos presentaría una queja formal para informarnos acerca de su experiencia.
Debe presentar una queja verbalmente o por escrito. Puede presentar una queja formal en cualquier momento después de haber vivido la experiencia con la que no está satisfecho. El procesamiento de una queja formal puede demorar hasta 90 días.
Cómo presentar una queja formal o apelación
En línea
Puede usar nuestro formulario en línea para presentar una queja formal o apelación
Puede usar este formulario para:
- Enviar una queja formal y contarnos por qué está disconforme con su experiencia.
- Presentar una apelación por un servicio médico, un dispositivo médico y/o un medicamentos recetado denegado.
- Después de presentar una queja formal o apelación a través de nuestro formulario en línea, recibirá un correo electrónico de confirmación con los detalles de su presentación.
Por escrito
Para presentar una queja formal o una apelación, debe enviar un formulario de solicitud de queja formal/apelación para contarnos lo que ocurrió. Proporcione toda la información que pueda, a fin de que podamos ayudarle con su problema.
Descargue y envíenos el formulario completo:
Formulario de solicitud para queja formal/apelación – Inglés
Envíe su formulario de solicitud de queja formal/apelación completo a:
Humana Healthy Horizons en Florida
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546
Attn: Grievance and Appeals
Por teléfono
También puede presentar quejas formales y apelaciones por teléfono. Llame a Atención al Cliente al 800-477-6931 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este.
¿Qué tipo de información necesitaré?
Para presentar una queja formal o una apelación, necesitará:
- Su nombre, identificación del afiliado, número de teléfono y dirección
- Su número de servicio o de reclamación
- El nombre de su proveedor
- La fecha de su servicio
- El motivo por el cual presenta la apelación o la queja
- Una explicación de lo que desea que suceda
- Cualquier documentación de respaldo que quiera incluir, como recibos por servicios, expediente médico o una carta de su proveedor
Le enviaremos una carta en un plazo de cinco días hábiles una vez que recibamos su apelación o queja.
Verificar el estatus de una queja formal o apelación
Para obtener información acerca del estatus de cualquier queja formal o apelación que presente a través de nuestro formulario:
- Para verificar el estatus de una queja formal, llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación del afiliado.
- Use nuestro rastreador de apelaciones en línea para verificar el estatus de una apelación médica
Realizar una presentación en nombre de otro afiliado
Si va a presentar una apelación o queja formal en nombre de un afiliado (que no sea usted), necesita tener un formulario de designación de representante (AOR) en los registros de Humana. Este formulario nos indica que está autorizado a operar con Humana en nombre del afiliado.
También puede usar otra documentación legal apropiada que muestre su estado de representante autorizado (como poder legal)
Los formularios de AOR tienen vigencia por un año a partir de la fecha en que el afiliado y el representante lo firman, salvo que se revoque.
Descargue, imprima y complete el formulario de AOR, fírmelo y envíenoslo.
Formulario de designación de representante – Inglés
Envíe su formulario completo a:
Humana Healthy Horizons in Florida
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546
Atención: Departamento de Quejas Formales y Apelaciones
¿Preguntas?
Usted puede encontrar más información acerca de quejas formales y apelaciones en su Manual para afiliados .
Si necesita agilizar el proceso de apelación o queja formal, llámenos al:
888-259-6779 (TTY: 711), de lunes a viernes, 8 a.m. – 8 p.m. hora del Este.
Humana Healthy Horizons en Florida
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