Según su plan, es posible que deba consultar con Humana si cubrimos determinados servicios o recetas médicas antes de recibirlos.
Para servicios médicos, se denomina "resolución de la organización médica". Para medicamentos, se denomina "autorización previa de farmacia". Estas solicitudes deben realizarse antes de que usted reciba el servicio, a menos que se trate de una emergencia.
Aquí encontrará detalles útiles para autorizaciones previas para servicios médicos y de farmacia.
Para determinados procedimientos médicos, servicios o medicamentos, su médico u hospital necesitan una aprobación por adelantado de Humana para que su plan pueda cubrir algunos de los costos. Los servicios que requieren aprobación por adelantado están incluidos en su Evidencia de cobertura. También puede contactarnos para averiguar si los servicios que necesita están cubiertos por su plan de Humana.
Si es afiliado de Medicare: llame al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación del afiliado de Humana, para saber qué servicios y medicamentos requieren autorización.
Ver el
Usted, su representante o su médico nos pueden solicitar una decisión de cobertura por teléfono, por escrito o por fax.
Le brindaremos una respuesta dentro de los 14 días posteriores a la recepción de su solicitud de decisión de cobertura estándar.
Si su médico le comunica a Humana que su salud requiere una "decisión de cobertura rápida", automáticamente aceptaremos dársela.
Si usted mismo solicita una decisión de cobertura rápida, sin el respaldo de su médico, nosotros analizaremos si su estado de salud requiere que le demos una decisión de cobertura rápida.
Si considera que su salud puede verse gravemente afectada o que usted puede perder su funcionamiento normal a causa de la espera de la decisión estándar de 14 días, puede solicitar una decisión "rápida". Le daremos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas posteriores a haber recibido su solicitud de cobertura rápida.
Nos puede tomar un máximo de 14 días calendario más tomar una decisión estándar o rápida si usted solicita más tiempo o si nosotros necesitamos información (como expedientes médicos de sus proveedores fuera de la red) que puede beneficiarle. Si necesitamos unos días más para tomar una decisión, se lo notificaremos por escrito.
Si considera que no deberíamos dedicar más días a la toma de la decisión, puede presentar una "queja rápida" por nuestra determinación de tomarnos más días. Si presenta una queja rápida, le responderemos dentro de las 24 horas.
Si no le damos una respuesta dentro del tiempo estándar o rápido (o si hay una extensión del período), usted tiene derecho a apelar. Usted también tiene el derecho a presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de cobertura.
En algunos casos, podemos denegar la cobertura o dejar de cubrir un servicio cubierto por su plan. Si nuestra respuesta es la denegación de una parte o de todo lo que ha solicitado, le enviaremos una explicación por escrito y las instrucciones sobre cómo apelar nuestra decisión. Vea más información acerca de cómo
Ciertos medicamentos de alto riesgo, o de alto costo, necesitan una autorización previa del Departamento de Revisión de Farmacia Clínica de Humana (HCPR) a fin de calificar para tener cobertura. Esto es para garantizarle que los medicamentos se usan adecuadamente y bajo las circunstancias más apropiadas. Los criterios de la autorización previa son establecidos por el comité de farmacia y terapéutica de Humana con aportes de proveedores, fabricantes, bibliografía revisada por pares, compendios estándares y otros expertos.
Para que pueda tener cobertura para un medicamento que necesita autorización previa, siga estos pasos:
Una vez que su solicitud haya sido procesada, se le avisará a su médico. Si es afiliado de Medicare, también recibirá una carta de determinación por correo postal
Para que Humana considere una apelación o queja formal de otra persona que no sea usted, debemos tener una autorización válida. Puede designar a cualquier persona como su representante al firmar y enviarnos 1 de los siguientes formularios:
Un representante que haya sido designado por un tribunal de justicia y que actúe de acuerdo con las leyes estatales también puede presentar una solicitud en representación suya después de habernos enviado la documentación del representante legal. Importante: No necesita completar un formulario de designación de representante autorizado, si presenta otra documentación de representación legal y válida con su solicitud.
Si recibió una multa por afiliación tardía de la Parte D, puede apelar la decisión ante los CMS si cumple con ciertas condiciones. Conozca más sobre
La administración de la utilización sirve para determinar si un servicio o tratamiento es necesario por razones médicas y apropiado para que lo pague su plan de beneficios. Humana no ofrece recompensas ni incentivos económicos a médicos ni a otros individuos ni empleados de Humana por denegar la cobertura o alentar la subutilización de los servicios.
Si tiene preguntas o está en desacuerdo con una decisión de cobertura, llame a Servicios para afiliados al número que figura en su tarjeta de identificación.