Autorizaciones previas para servicios médicos y de farmacia

Según su plan, es posible que deba consultar con Humana si cubrimos determinados servicios o recetas médicas antes de recibirlos.

Para servicios médicos, se denomina "resolución de la organización médica". Para medicamentos, se denomina "autorización previa de farmacia". Estas solicitudes deben realizarse antes de que usted reciba el servicio, a menos que se trate de una emergencia.

Aquí encontrará detalles útiles para autorizaciones previas para servicios médicos y de farmacia.

Resoluciones de la organización médica

¿Mi servicio necesita una decisión de cobertura?

Para determinados procedimientos médicos, servicios o medicamentos, su médico u hospital necesitan una aprobación por adelantado de Humana para que su plan pueda cubrir algunos de los costos. Los servicios que requieren aprobación por adelantado están incluidos en su Evidencia de cobertura. También puede contactarnos para averiguar si los servicios que necesita están cubiertos por su plan de Humana.

Si es afiliado de Medicare: llame al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación del afiliado de Humana, para saber qué servicios y medicamentos requieren autorización.

Ver el Criterios de la ASAM para pacientes y familias. Este panfleto se suministra solo para fines informativos y se publica para cumplir con IL HB 2595.

¿Cómo envío una decisión de cobertura estándar?

Usted, su representante o su médico nos pueden solicitar una decisión de cobertura por teléfono, por escrito o por fax.

  • Por teléfono: llame al 800-457-4708 (TTY: 711), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este. Para solicitar decisiones de cobertura rápidas, llame al 866-737-5113.
    Si pertenece a un plan de Group Medicare, llame al número detallado al dorso de su tarjeta de identificación del afiliado (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 9 p.m., hora del Este.
  • Por fax: 888-200-7440. Contáctenos por fax únicamente para solicitar decisiones de cobertura rápidas.
  • Por correo: Humana
    P.O. Box 14168
    Lexington, KY 40512-4168

¿Cuánto demora una decisión de cobertura estándar?

Le brindaremos una respuesta dentro de los 14 días posteriores a la recepción de su solicitud de decisión de cobertura estándar.

¿Cómo solicito una decisión de cobertura rápida?

Si su médico le comunica a Humana que su salud requiere una "decisión de cobertura rápida", automáticamente aceptaremos dársela.

​​​​​​​Si usted mismo solicita una decisión de cobertura rápida, sin el respaldo de su médico, nosotros analizaremos si su estado de salud requiere que le demos una decisión de cobertura rápida.

  • Si determinamos que su afección médica no reúne los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta para informárselo y, en su lugar, usaremos las fechas límites para la cobertura estándar.
  • En la carta también le explicaremos que, si su médico la solicita, podemos tomar una decisión de cobertura rápida.
  • Además, en la carta encontrará detalles para presentar una "queja rápida" por nuestra determinación de tomar una decisión de cobertura en las fechas límites estándar. Si presenta una queja rápida, le responderemos dentro de las 24 horas.

¿Cuánto demora una decisión de cobertura rápida?

Si considera que su salud puede verse gravemente afectada o que usted puede perder su funcionamiento normal a causa de la espera de la decisión estándar de 14 días, puede solicitar una decisión "rápida". Le daremos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas posteriores a haber recibido su solicitud de cobertura rápida.

¿Qué sucede si Humana necesita más tiempo para tomar una decisión de cobertura?

Nos puede tomar un máximo de 14 días calendario más tomar una decisión estándar o rápida si usted solicita más tiempo o si nosotros necesitamos información (como expedientes médicos de sus proveedores fuera de la red) que puede beneficiarle. Si necesitamos unos días más para tomar una decisión, se lo notificaremos por escrito.

Si considera que no deberíamos dedicar más días a la toma de la decisión, puede presentar una "queja rápida" por nuestra determinación de tomarnos más días. Si presenta una queja rápida, le responderemos dentro de las 24 horas.

Si no le damos una respuesta dentro del tiempo estándar o rápido (o si hay una extensión del período), usted tiene derecho a apelar. Usted también tiene el derecho a presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de cobertura.

¿Qué ocurre si Humana responde que no cubrirá un servicio?

En algunos casos, podemos denegar la cobertura o dejar de cubrir un servicio cubierto por su plan. Si nuestra respuesta es la denegación de una parte o de todo lo que ha solicitado, le enviaremos una explicación por escrito y las instrucciones sobre cómo apelar nuestra decisión. Vea más información acerca de cómo presentar una apelación.

Autorizaciones previas de farmacia

¿Por qué se necesita una autorización previa?

Ciertos medicamentos de alto riesgo, o de alto costo, necesitan una autorización previa del Departamento de Revisión de Farmacia Clínica de Humana (HCPR) a fin de calificar para tener cobertura. Esto es para garantizarle que los medicamentos se usan adecuadamente y bajo las circunstancias más apropiadas. Los criterios de la autorización previa son establecidos por el comité de farmacia y terapéutica de Humana con aportes de proveedores, fabricantes, bibliografía revisada por pares, compendios estándares y otros expertos.

¿Cómo puedo obtener la autorización previa para mi medicamento recetado?

Para que pueda tener cobertura para un medicamento que necesita autorización previa, siga estos pasos:

  1. Use la Lista de medicamentos de Medicare para determinar si un medicamento recetado necesita autorización previa a fin de que reciba cobertura.
  2. Si se requiere, consulte a su médico para enviar la solicitud. Su médico puede enviar la solicitud por internet, fax o por teléfono, y acceder a nuestra información sobre autorización previa de proveedores.

Una vez que su solicitud haya sido procesada, se le avisará a su médico. Si es afiliado de Medicare, también recibirá una carta de determinación por correo postal

Plazos importantes para las apelaciones

  • Parte C: tiene 65 días, a partir de la fecha de nuestro Aviso de denegación de cobertura médica (o pago), para apelar. Luego de recibida la solicitud, Humana tomará una decisión y enviará un aviso por escrito dentro de los siguientes plazos:
    • Apelación antes del servicio-30 días calendario
    • Apelación después del servicio-60 días calendario
  • Parte D: tiene 65 días desde la fecha de nuestro aviso de denegación de cobertura para medicamentos recetados de Medicare para apelar (pídanos una redeterminación). Luego de recibida la solicitud, Humana tomará una decisión y enviará un aviso por escrito dentro de los 7 días calendario.

Cómo nombrar a un representante para que presente una solicitud por usted

Para que Humana considere una apelación o queja formal de otra persona que no sea usted, debemos tener una autorización válida. Puede designar a cualquier persona como su representante al firmar y enviarnos 1 de los siguientes formularios:

Un representante que haya sido designado por un tribunal de justicia y que actúe de acuerdo con las leyes estatales también puede presentar una solicitud en representación suya después de habernos enviado la documentación del representante legal. Importante: No necesita completar un formulario de designación de representante autorizado, si presenta otra documentación de representación legal y válida con su solicitud.

Cómo apelar una multa por afiliación tardía de la Parte D de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Si recibió una multa por afiliación tardía de la Parte D, puede apelar la decisión ante los CMS si cumple con ciertas condiciones. Conozca más sobre Reconsideración de multa por afiliación tardía en la Parte D para saber si es elegible, cómo apelar esta decisión y más.