Sus derechos y protecciones contra la facturación médica inesperada
¿Qué es la “facturación de saldo” (a veces denominada “facturación inesperada”)?
Cuando usted visita a un médico u otro proveedor de atención de la salud, puede adeudar ciertos costos de desembolso personal, como copagos, coaseguros y deducibles. Puede tener otros costos o es posible que deba pagar el total de la factura si acude a un proveedor o a un centro de atención de la salud que no está dentro de la red de su plan de salud.
Se califica como “fuera de la red” a los proveedores y centros médicos que no hayan firmado un contrato con su plan de salud. Es posible que los proveedores fuera de la red tengan permitido facturarle la diferencia entre lo que su plan acordó pagar y el monto total cobrado por un servicio. A esto se le denomina “facturación de saldo.” Este monto probablemente sea mayor al costo del mismo servicio prestado por proveedores de la red y es posible que no cuente para el límite anual de desembolso personal.
La “facturación inesperada” es una factura de saldo que el afiliado no esperaba recibir. Esto puede suceder cuando usted no puede controlar quiénes participan en su atención médica, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro de la red pero inesperadamente recibe atención de un proveedor fuera de la red.
En las siguientes situaciones, usted está protegido contra la facturación de saldo:
Servicios de emergencia
Si tiene una afección médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro médico fuera de la red, el monto máximo que el proveedor o el centro médico puede facturarle es el monto compartido en la red de su plan (como los copagos y coaseguros). No se le puede facturar el saldo por estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que pueda recibir después de que su condición se haya estabilizado, a menos que otorgue su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones contra la facturación de saldo para estos servicios posteriores a la estabilización.
CO, FL, GA, IL, MI, NV, OH y TX tienen leyes estatales que prohíben ciertas facturas médicas inesperadas cuando acude a un proveedor fuera de la red. Si recibió servicios de emergencia de un proveedor fuera de la red, la ley federal lo ampara y posiblemente también tenga el amparo de la ley estatal. Puede visitar los siguientes sitios web de cada estado para obtener información adicional sobre sus protecciones según la ley estatal:
Colorado Consumer Health Initiative – Facturas médicas inesperadas Se abre en una ventana nueva Florida Office of Insurance Regulation – Recursos para consumidores Se abre en una ventana nueva Georgia Office of the Insurance and Safety Fire Commissioner – Recursos sobre seguros Se abre en una ventana nueva Illinois Department of Insurance – Consumidores Se abre en una ventana nueva Michigan Department of Insurance and Financial Services Se abre en una ventana nueva Nevada Division of Insurance Se abre en una ventana nueva Ohio Department of Insurance – Facturación inesperada Se abre en una ventana nueva Texas Department of Insurance – Protección al consumidor Se abre en una ventana nueva
Ciertos servicios que no son de emergencia en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio en la red
Cuando recibe servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, ciertos proveedores que prestan servicios allí pueden no formar parte a la red. En estos casos, el máximo que dichos proveedores pueden facturarle es el monto de costos compartidos en la red establecido en su plan. Aquí se incluyen servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, hospitalista o intensivista. Estos proveedores no pueden hacerle una facturación de saldo ni pueden solicitarle que renuncie a sus protecciones que lo amparan contra la facturación de saldo.
Si recibe otros servicios en estos centros de la red, los proveedores fuera de la red no pueden cobrarle una factura de saldo, a menos que usted otorgue su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.
Nunca se le solicitará que renuncie a sus protecciones contra la facturación de saldo. Tampoco tiene la obligación de recibir servicios de salud fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro médico en la red de su plan.
CO, FL, GA, MI, OH y TX tienen leyes estatales que prohíben ciertas facturas médicas inesperadas cuando acude a un proveedor fuera de la red. Si recibió servicios que no son de emergencia de un proveedor fuera de la red en un centro médico dentro de la red, la ley federal lo ampara y es posible que también tenga el amparo de la ley estatal. Puede visitar los siguientes sitios web de cada estado para obtener información adicional sobre sus protecciones según la ley estatal:
Colorado Consumer Health Initiative – Facturas médicas inesperadas Se abre en una ventana nueva Florida Office of Insurance Regulation – Recursos para consumidores Se abre en una ventana nueva Georgia Office of the Insurance and Safety Fire Commissioner – Recursos sobre seguros Se abre en una ventana nueva Michigan Department of Insurance and Financial Services Se abre en una ventana nueva Ohio Department of Insurance – Kit de herramientas para facturación inesperada Se abre en una ventana nueva Texas Department of Insurance – Protección al consumidor Se abre en una ventana nueva
Para los residentes de Colorado
Si considera que alguna factura es incorrecta, comuníquese con su aseguradora al número que aparece en su tarjeta de identificación.
También puede comunicarse con Colorado Division of Insurance al:
- 303-894-7490
- 1-800-930-3745 (fuera del área metropolitana de Denver)
DORA_Insurance@state.co.us
Para información sobre reembolsos, consulte estos detalles sobre
Información sobre ambulancia: Las reclamaciones de facturación de saldo relacionadas con los servicios provistos por ambulancias aéreas están regidas por las leyes federales. Los servicios provistos por ambulancias terrestres están regulados por las leyes del estado de Colorado y no permiten que las compañías privadas facturen su saldo. No obstante, es posible que esté sujeto a una facturación de saldo por los servicios de emergencia que reciba si el proveedor del servicio de ambulancia es una agencia de bomberos financiada con fondos públicos o si los servicios de ambulancia son para una situación que no constituye una emergencia, como el traslado en ambulancia entre hospitales, y no corresponden a servicios posteriores a la estabilización.
Cuando no está permitida la facturación de saldo, usted también tiene las siguientes protecciones:
- Solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, coaseguros y deducibles que pagaría si el proveedor o el centro médico fuese de la red). Su plan de salud pagará directamente a los centros y proveedores fuera de la red.
- Por lo general, su plan de salud debe:
- Cubrir los servicios de emergencia sin exigirle que obtenga la aprobación anticipada de los servicios (autorización previa).
- Cubrir los servicios de emergencia prestados por proveedores fuera de la red.
- Basar lo que usted le debe al proveedor o centro (costo compartido) en lo que se le pagaría a un proveedor o centro de la red y especificar dicho monto en su explicación de beneficios.
- Incluir todo monto que usted paga por servicios de emergencia o servicios fuera de la red dentro el límite de desembolso personal y deducible.
Si cree que se le facturó incorrectamente, puede contactar al No Surprises Help Desk (NSHD) al 1-800-985-3059 o
Recursos para afiliados
Asistencia a afiliados Derechos de los afiliados Autorizaciones previas Desafiliación y cancelación Determinaciones de cobertura nacional Poder legal Facturación de saldo Documentos y formularios Excepciones y apelaciones Tome el control de su salud Recursos ante desastres Lista de exclusiones en la atención de afecciones crónicas