Saltar al contenido principal

Sus derechos y protecciones contra la facturación médica inesperada

Cuando recibe atención médica de emergencia o tratamiento de un proveedor fuera de la red en un hospital de la red o centro quirúrgico ambulatorio, está protegido contra la facturación inesperada y la facturación de saldos.

¿Qué es la "facturación de saldo" (a veces denominada "facturación inesperada")?

Cuando visita a un médico u otro proveedor de cuidado de la salud, puede adeudar ciertos costos de desembolso personal, como copagos, coaseguros y deducibles. Puede tener otros costos o es posible que deba pagar el total de la factura si acude a un proveedor o a un centro de atención de la salud que no está dentro de la red de su plan de salud.

Se califica como "fuera de la red" a los proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud. Es posible que los proveedores fuera de la red tengan permitido facturarle la diferencia entre lo que acordó pagar su plan y el monto total correspondiente al servicio prestado. A esto se lo denomina "facturación de saldo". Este monto probablemente sea mayor que el costo del mismo servicio prestado por proveedores de la red y es posible que no cuente para el límite anual de desembolso personal.

La "facturación inesperada" es una factura de saldo que no espera. Este tipo de facturas surgen cuando no puede controlar quiénes participan en su atención médica, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro de la red pero inesperadamente recibe atención médica de un proveedor fuera de la red.

En las siguientes situaciones, está protegido contra la facturación de saldo:

Servicios de emergencia

Si tiene un problema médico de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro médico fuera de la red, el monto máximo que el proveedor o el centro médico puede facturarle es el monto compartido en la red de su plan (como copago y coaseguro). No se le puede hacer una facturación de saldo por estos servicios de emergencia. Aquí se incluyen servicios que puede recibir después de que su salud se haya estabilizado, a menos que usted dé su consentimiento por escrito y renuncie a la protección que lo cubre contra la facturación de saldo por estos servicios luego de que su salud se haya estabilizado.

CO, FL, GA, IL, MI, NV, OH y TX tienen leyes estatales que prohíben ciertas facturas médicas inesperadas cuando acude a un proveedor fuera de la red. Si recibió servicios de emergencia de un proveedor fuera de la red, la ley federal lo ampara y es posible que también tenga el amparo de la ley estatal. Puede visitar los siguientes sitios Web del estado para obtener información adicional sobre sus protecciones según la ley estatal:

Certain non-emergency services at an in-network hospital or ambulatory surgical center

Cuando recibe servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, ciertos proveedores que prestan servicios allí pueden no perteneder a la red. En estos casos, el máximo que dichos proveedores pueden facturarle es el monto de costos compartidos en la red de su plan. Aquí se incluyen servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, hospitalista o intensivista. Estos proveedores no pueden hacerle una facturación de saldo ni pueden solicitarle que renuncie a sus protecciones que lo amparan contra la facturación de saldo.

Si recibe otros servicios en estos centros de la red, los proveedores fuera de la red no pueden hacerle una facturación de saldo, a menos que usted dé su autorización por escrito y renuncie a sus protecciones.

Nunca se le solicitará que renuncie a sus protecciones contra la facturación de saldo. Tampoco tiene la obligación de recibir servicios de salud fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro médico en la red de su plan.

CO, FL, GA, MI, OH y TX tienen leyes estatales que prohíben ciertas facturas médicas inesperadas cuando acude a un proveedor fuera de la red. Si recibió servicios que no son de emergencia de un proveedor fuera de la red en un centro médico dentro de la red, la ley federal lo ampara y es posible que también tenga el amparo de la ley estatal. Puede visitar los siguientes sitios Web del estado para obtener información adicional sobre sus protecciones según la ley estatal:

For Colorado residents

If you believe you've been wrongly billed, please contact your insurance company at the number on your ID card.

You can also contact the Colorado Division of Insurance at:

For reimbursement information, see these details about out-of-network health care provider reimbursements.

Ambulance Information: Balance billing claims related to services provided by air ambulances are governed by federal law. Services provided by ground ambulances are regulated by Colorado state law and do not allow private companies to balance bill. However, you may be balance billed for emergency services you receive if the ambulance service provider is a publicly funded fire agency or if the ambulance services are for a non-emergency, such as ambulance transport between hospitals, that is not a post-stabilization service.

Cuando no está permitida la facturación de saldo, usted también tiene las siguientes protecciones:

  • Solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, coaseguros y deducibles que pagaría si el proveedor o el centro médico fuese de la red). Su plan de salud pagará directamente a los centros y proveedores fuera de la red.
  • Por lo general, su plan de salud debe:
    • Cubrir los servicios de emergencia sin exigirle que obtenga la aprobación anticipada de los servicios (autorización previa).
    • Cubrir los servicios de emergencia prestados por proveedores fuera de la red.
    • Basar lo que usted le debe al proveedor o centro (costo compartido) en lo que se le pagará a un proveedor o centro de la red y especificar dicho monto en su explicación de beneficios.
    • Incluir todo monto que usted paga por servicios de emergencia o servicios fuera de la red en el límite de desembolso personal y deducible.

Si considera que alguna factura es incorrecta, puede comunicarse con el Servicio de ayuda para facturación inesperada (NSHD) al 1-800-985-3059 o www.cms.gov/nosurprises/consumers.