Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) implementan cambios en los servicios cubiertos por Medicare. Estos cambios se actualizan a través de las determinaciones de cobertura nacional (NCD).
A continuación las últimas actualizaciones de CMS sobre NCD:
En vigencia a partir del 6 de marzo de 2024: Determinación de cobertura nacional (NCD) 110.23, trasplantes alogénicos de células madre hematopoyéticas (HSCT) para síndromes mielodisplásico (MDS)
El 6 de marzo de 2024, los CMS emitieron una decisión final bajo la Determinación de cobertura nacional (NCD) 110.23 para ampliar la cobertura de Medicare para el trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas utilizando médula ósea, sangre periférica o productos de células madre de sangre del cordón umbilical para pacientes de Medicare con síndrome mielodisplásico (MDS) con evaluaciones de riesgo y puntuación de pronóstico de:
- ≥ 1.5 (Intermedio 2 o más alto) mediante el Sistema Internacional de Puntuación de Pronóstico (IPSS), o
- ≥ 4.5 (alto o muy alto) mediante el Sistema Internacional de Puntuación de Pronóstico - Revisado (IPSS-R), o
- ≥ 0.5 (alto o muy alto) mediante el Sistema Internacional de Puntuación de Pronóstico Molecular (IPSS-M)
Hay más instrucciones en: Publicación (Pub) 100-03, Manual de NCD, capítulo 1, sección 110.23, para obtener información sobre esta NCD y la Publicación 100-04, Manual sobre el procesamiento de reclamaciones (CPM), capítulo 3, sección 90.3.1.
En vigencia a partir del 11 de octubre de 2023: Determinación de cobertura nacional (NCD) 20.7 Angioplastia coronaria percutánea (PTA) de la arteria carótida con colocación de endoprótesis (stent)
El 11 de octubre de 2023, los CMS emitieron una NCD para actualizar la cobertura en la sección B4 de la NCD 20.7. La NCD actualizada cubre la Angioplastia coronaria percutánea (PTA) de la arteria carótida con colocación de endoprótesis, un stent carotídeo aprobado por la FDA con un dispositivo de protección embólica aprobado o autorizado por la FDA, para los beneficiarios de Medicare con estenosis sintomática de la arteria carótida ≥50% y estenosis asintomática de la arteria carótida ≥70%.
Como resultado de la revisión de los criterios de elegibilidad para esta NCD, los CMS reemplazan el texto actual de las secciones 20.7 B4 y D del Manual de NCD, publicación (Pub.) 100-03, capítulo 1, Parte 1, y capítulo 32, sección 160 del Manual de procesamiento de reclamaciones (MCP), Pub. 100-04.
En vigencia a partir del 1 de enero de 2023: Los CMS emitieron una solicitud de cambio para que los contratistas conozcan las actualizaciones de políticas a raíz de los cambios especificados en la reglamentación final del cuadro de tarifas médicas (PFS) del año calendario (CY) 2023. Las actualizaciones de políticas incluyen la eliminación de una determinación de cobertura nacional (NCD) seleccionada: monitorización electroencefalográfica ambulatoria (EEG) y ampliación de cobertura de pruebas de detección de cáncer colorrectal.
El comunicado 11865, emitido el 16 de febrero de 2023, se anula y se reemplaza por el comunicado 12299, emitido el 12 de octubre de 2023, para brindar aclaraciones sobre la política de los CMS y las instrucciones de procesamiento de las reclamaciones relacionadas con las colonoscopias en el contexto de pruebas de detección de cáncer colorrectal mediante la revisión de la sección de la política con cláusulas adicionales, agregando el requisito para empresas (BR) 13017 - 04.5.3 y corrigiendo los BR 13017-04.1 y 13017 - 04.4 por 13017 - 04.10. Este CR se modifica para eliminar el requisito (y la correspondiente narrativa Pub. 100-04) de que los contratistas devuelvan al proveedor/devuelvan como no procesables determinadas reclamaciones de colonoscopías de detección que no incluyan el modificador KX. En esta corrección no se realizaron revisiones para las Pub. 100-02 o Pub. 100-03 complementarias; las revisiones están relacionadas con Pub. 100-04. El resto de la información permanece igual.
Por otra parte, las actualizaciones también incluyen políticas para ampliar la cobertura de pruebas de detección del cáncer colorrectal a través de las siguientes medidas:
- Reducir la edad mínima para ciertas pruebas de detección de cáncer colorrectal (CCR) de 50 a 45 años
- Ampliar la definición reglamentaria de las pruebas de detección de CRC para incluir una colonoscopia de detección de seguimiento después de que una prueba no invasiva basada en heces cubierta por Medicare arroje un resultado positivo.
En vigencia al 17 de agosto de 2023: los CMS emitieron un memorando sobre la determinación de costos significativos para la cobertura de Medicare de anticuerpos monoclonales para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer
Los CMS determinaron que el costo de cobertura para anticuerpos monoclonales contra el amiloide (o placa) para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer bajo NCD 200.3 no alcanza el umbral de costo significativo. Por lo tanto, los planes MA deben asumir los costos y cubrir los tratamientos con anticuerpos monoclonales antiamiloides para el Alzheimer siguiendo los criterios de cobertura establecidos en la NCD 200.3.
En consonancia con los procedimientos de Medicare tradicional, los planes Medicare Advantage deben registrar el número de ensayo correspondiente de cada reclamación o solicitud para los anticuerpos monoclonales que reciben la aprobación tradicional de la FDA.
En vigencia al 16 de mayo de 2023: los CMS emitieron una Determinación de categoría de beneficio y una Determinación de Cobertura Nacional (NCD 280.16) para equipos eléctricos de elevación de asiento en ciertas sillas de ruedas eléctricas.
En vigencia para las reclamaciones con fechas de servicio a partir del 16 de mayo de 2023: los equipos eléctricos de elevación de asiento son razonables y necesarios para personas que utilizan sillas de ruedas eléctricas para rehabilitación compleja si se cumplen las siguientes condiciones de la NCD 280.16:
- La persona se ha sometido a una evaluación especializada que confirma su capacidad para manejar con seguridad el equipo de elevación de asiento en el hogar. Esta evaluación debe ser realizada por un profesional médico autorizado/certificado, como un fisioterapeuta (PT), un terapeuta ocupacional (OT) u otro profesional, que tenga formación específica y experiencia en evaluaciones de sillas de ruedas de rehabilitación y
- Cumplirse alguno de los siguientes puntos:
- La persona realiza transferencias con soporte de peso hacia/desde la silla de ruedas eléctrica mientras está en el hogar utilizando las extremidades superiores durante una transferencia en posición sentada no nivelada (irregular) y/o sus extremidades inferiores durante una transferencia en posición sentada a parada. Las transferencias pueden realizarse con o sin la ayuda del cuidador y/o el uso de equipos de asistencia (por ejemplo, tabla deslizante, bastón, muleta, andador) o,
- La persona requiere una transferencia sin soporte de peso (por ejemplo, una transferencia dependiente) hacia/desde la silla de ruedas eléctrica mientras se encuentra en el hogar. Las transferencias pueden realizarse con o sin un elevador instalado o en el suelo,
- La persona necesita alcanzar desde la silla de ruedas eléctrica para completar una o más actividades cotidianas relacionadas con la movilidad (MRADL) como ir al baño, alimentarse, vestirse, asearse y bañarse en lugares habituales dentro del hogar. Las MRADL puede llevarse a cabo con o sin la ayuda de un cuidador y/o el uso de equipos de asistencia.
En vigencia al 1 de agosto de 2024: los CMS informaron las siguientes actualizaciones de la política en vigencia para reclamaciones con fecha de servicio a partir del 4 de enero de 2023.
Los cambios en esta actualización incluyen:
- Se permitirá la notificación de un código HCPCS inicial de acupuntura (97810 O 97813) con o sin código(s) adicional(es) HCPCS (97811 Y/O 97814) en la misma fecha de servicio (DOS), lo que equivale a una sesión. Solo un código inicial HCPCS 97810 O 97813 por DOS.
- Punción seca HCPCS 20560 O 20561, lo que equivale a una sesión. No se permite la punción seca y la acupuntura en la misma DOS. No se permiten los HCPCS 20560 y 20561 en la misma DOS que los HCPCS 97810, 97811, 97813 o 97814).
- Todas las otras ediciones existentes, con frecuencias distintas a las descritas anteriormente, que figuran en CR 11755, 12480 y 12822, siguen vigentes.
En vigencia a partir del 31 de julio de 2023: Los CMS emitieron la transmisión 12112 para comunicar los cambios manuales técnicos propuestos que se realizaron al Manual de determinaciones de cobertura nacional (NCD), Publicación 100-03, Capítulo 1, Partes 1, 3 y 4.
Los cambios en esta actualización incluyen:
- En el Capítulo 1, Parte 1, Sección 20.33, se corrigió el título Regurgitación de la válvula mitral por cateterismo (TEER) para alinearse con el título de la NCD.
- En el Capítulo 1, Parte 1, Sección 20.4, Desfibriladores cardioversores implantables (ICD), en Parte B número 4 se agregó "o arresto cardíaco debido a VF" para alinease con la Sección I del memorándum de la decisión definitiva.
- En el Capítulo 1, Parte 3, Sección 190.1, Prueba de histocompatibilidad, se eliminaron 4 puntos y se los reemplazó con letras para alinearse con el idioma original del Manual de asuntos de cobertura.
- En el Capítulo 1, Parte 4, Sección 280.1, en la lista de referencia de DME, el hipervínculo de Estimulador de músculos se cambiará de 250.4 a 160.12 para referirse a la sección correcta en el manual.
En vigencia a partir del 1 de enero de 2023: Los CMS emitieron una solicitud de cambio para que los contratistas conozcan las actualizaciones de políticas a raíz de los cambios especificados en la reglamentación final del cuadro de tarifas médicas (PFS) del año calendario (CY) 2023. Las actualizaciones de políticas incluyen la eliminación de una determinación de cobertura nacional (NCD) seleccionada: monitorización electroencefalográfica ambulatoria (EEG).
Fecha del comunicado: 27 de enero de 2023
*A menos que se especifique lo contrario, la fecha de vigencia es la fecha de servicio.
FECHA DE IMPLEMENTACIÓN: 27 de febrero de 2023 - Fecha de implementación de requisitos; 3 de abril de 2023 - Solo para fines de seguimiento del comunicado
Por otra parte, las actualizaciones también incluyen políticas para ampliar la cobertura de pruebas de detección del cáncer colorrectal a través de las siguientes medidas:
- Reducir la edad mínima para ciertas pruebas de detección de cáncer colorrectal (CCR) de 50 a 45 años
- Ampliar la definición reglamentaria de las pruebas de detección de CRC para incluir una colonoscopia de detección de seguimiento después de que una prueba no invasiva basada en heces cubierta por Medicare arroje un resultado positivo.
Eliminación de NCD:
- Los CMS finalizaron una propuesta para eliminar la NCD 160.22: monitorización por EEG
Pruebas de detección de CCR:
- La limitación de edad mínima para el pago o la cobertura de las siguientes pruebas de detección de CCR ahora se reduce a 45 años o más.
- Prueba de detección de sigmoidoscopia flexible
- Prueba de detección de sangre oculta en heces con guayacol (gFOBT)
- Prueba de detección de sangre oculta en heces basada en inmunoensayo (iFOBT)
- Prueba de detección The Cologuard™: prueba multidiana de ADN en heces (sDNA)
- Prueba de detección de enema de bario
- Prueba de detección de biomarcadores en sangre