Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) implementan cambios en los servicios cubiertos por Medicare. Estos cambios se actualizan a través de las determinaciones de cobertura nacional.
Los CMS han publicado las siguientes determinaciones de cobertura nacional (NCD, en inglés):
En vigencia a partir del 1 de diciembre de 2020: los CMS notificaron a sus contratistas administrativos de Medicare (MAC) que ofrecerán cobertura para dispositivos de asistencia ventricular (VAD) en ciertas condiciones y si se cumplen determinados requisitos
Los VAD, o dispositivos de asistencia ventricular izquierda (LVAD), son bombas de sangre mecánicas que se colocan por vía quirúrgica en 1 o ambos ventrículos intactos del corazón cuando está dañado o debilitado para ayudar a bombear sangre. La sección 20.9.1 del manual de NCD de Medicare estableció las condiciones de cobertura para los VAD.
Se trata de una determinación de cobertura nacional (NCD) que amplía la cobertura y que también estará subordinada a las organizaciones Medicare Advantage.
Se ofrece cobertura para VAD y LVAD si están aprobados por la FDA para asistencia circulatoria mecánica de corto plazo (por ejemplo, como "puente hacia la recuperación" y "puente hacia el trasplante") o de largo plazo (por ejemplo, como terapia de destino) en pacientes con insuficiencia cardíaca que reúnan los siguientes criterios:
- Tengan una insuficiencia cardíaca de clase IV según la escala de la New York Heart Association (NYHA)
- Tengan una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) igual o inferior al 25%
- Dependan de medicamentos inotrópicos o tengan un índice cardíaco (IC) de 2.2 L/min/m2 cuando no toman medicamentos inotrópicos
Además, el paciente debe cumplir con 1 de las sigiuentes condiciones:
- Tener una gestión médica óptima (OMM), de acuerdo con las pautas vigentes sobre prácticas para la insuficiencia cardíaca, durante al menos 45 de los últimos 60 y no responda adecuadamente
- Tener una insuficiencia cardíaca avanzada durante al menos 14 días y depender de una bomba de balón intraaórtica (IABP) o un sistema de asistencia circulatoria mecánica temporal similar por al menos 7 días
Los beneficiarios que reciban un VAD o LVAD deben ser atendidos por un equipo de profesionales médicos que trabaje en el centro médico y el equipo debe incluir personas que tengan experiencia laboral con pacientes antes y después de la colocación de un VAD o LVAD.
El equipo debe incluir:
- Al menos 1 médico acreditado para realizar cirugía cardiotorácica y experiencia individual de colocación de al menos 10 LVAD intracorpóreos duraderos en el transcurso de los 36 meses anteriores, con actividad en el último año
- Al menos 1 cardiólogo capacitado en insuficiencia cardíaca avanzada con competencia clínica en el manejo médico y mecánico con dispositivos como los VAD, y competencia clínica en el manejo de pacientes antes y después de la colocación de un VAD
- Un coordinador de programas de VAD
- Un trabajador social
- Un especialista en cuidados paliativos
Los CMS publicaron en
En vigencia a partir del 19 de enero de 2021: Los CMS emitieron una NCD para pruebas de detección del cáncer colorrectal
Para servicios prestados a partir del 19 de enero de 2021, los CMS determinaron que la prueba de biomarcadores en la sangre es una prueba de detección del cáncer colorrectal apropiada una vez cada 3 años para beneficiarios de Medicare cuando:
- Se realiza en un laboratorio certificado por los Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA)
- Es solicitada por un médico tratante
Asimismo, se deben cumplir todos los requisitos que se detallan a continuación.
El paciente debe:
- Tener entre 50 y 85 años de edad
- Ser asintomático (no presentar signos o síntomas de enfermedad colorrectal, tales como dolor gastrointestinal en la parte baja del abdomen, sangre en las heces o una prueba de guayacol de sangre oculta en la materia fecal o una prueba inmunoquímica fecal con resultado positivo)
- Tener un riesgo promedio de padecer cáncer colorrectal (sin antecedentes personales de pólipos adenomatosos, cáncer colorrectal o enfermedad intestinal inflamatoria, como enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa; sin antecedentes familiares de cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos, poliposis adenomatosa familiar o cáncer colorrectal hereditario no poliposo)
La prueba de detección de biomarcadores en la sangre debe cumplir con todos los siguientes requisitos:
- Autorización de comercialización de la FDA con indicación de prueba de detección de cáncer colorrectal
- Características de desempeño comprobado de la prueba para detección en sangre con una sensibilidad igual o superior al 74% y una especificidad igual o superior al 90% en la detección del cáncer colorrectal, en comparación con el estándar reconocido (que se acepta como colonoscopía en este momento), de acuerdo con los estudios básicos incluidos en las etiquetas de la FDA
En vigencia a partir del 19 de enero de 2021, los CMS emitieron una reconsideración de una ampliación de cobertura anterior indicada en la NCD para procedimientos de reparación percutánea de la válvula mitral por cateterismo (TEER)
Esta NCD es para los procedimientos TEER de la válvula mitral orientados a tratar la regurgitación mitral (MR) funcional y para la cobertura continua de TEER orientada a tratar la MR degenerativa a través de cobertura con desarrollo de evidencia (CED) y participación obligatoria en el registro.
Los CMS cubren específicamente la TEER de la válvula mitral con CED para tratar la MR funcional moderada a grave o grave. Esto está cubierto cuando el paciente es sintomático a pesar de dosis estables de la terapia médica guiada por pautas (GDTM) de máxima tolerancia más terapia de resincronización cardíaca, si corresponde. Los CMS también pueden cubrir la TEER para el tratamiento de la MR degenerativa sintomática cuando se proporciona de conformidad con las indicaciones aprobadas por la FDA. La NCD también incluye requisitos sobre la infraestructura y cantidad de procedimientos del hospital, además de requisitos relativos a la cantidad de procedimientos operativos.
En vigencia a partir del 13 de abril de 2021, los CMS emitieron una NCD acerca del plasma autólogo rico en plaquetas (PRP) para el tratamiento de heridas crónicas que no cicatrizan por diabetes bajo condiciones específicas
En lo referente a reclamaciones con fecha de servicio del 13 de abril de 2021 o posterior, los CMS cubrirán PRP autólogo para el tratamiento de heridas crónicas que no cicatrizan por diabetes por una duración de 20 semanas. El PRP autólogo usado para tratamiento debe ser preparado por dispositivos cuyas indicaciones aprobadas por la FDA incluyan el control de heridas cutáneas que supuren, como úlceras por diabetes.
La cobertura del PRP autólogo para el tratamiento de heridas crónicas que no cicatrizan por diabetes que superen las 20 semanas será determinada por los MAC locales. La cobertura del PRP autólogo para el tratamiento de todas las demás heridas crónicas que no cicatrizan será determinada pro los MAC locales.
Los CMS anuncian la eliminación de 2 determinaciones de cobertura nacional (NCD), actualización del 18 de febrero de 2022
En vigencia a partir del 1 de enero de 2022, el propósito de esta solicitud de cambio general es informar a los contratistas de Medicare sobre las actualizaciones para eliminar 2 NCD.
Las siguientes 2 NCD se eliminarán del Manual de NCD:
- NCD 180.2 Terapia nutricional enteral/parenteral
- NCD 220.6 Exploraciones de tomografía por emisión de positrones (PET)
La cobertura de las 2 NCD anteriores vuelve a la discreción de MAC, vigente para reclamaciones con fechas de servicio a partir del 1 de enero de 2022.
CMS ampliará los criterios de elegibilidad para los beneficiarios de Medicare que se realicen una tomografía computarizada de baja dosis (LDCT), actualización del 2 de marzo de 2022
En vigencia a partir del 10 de febrero de 2022, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anunciaron una decisión definitiva para una determinación de cobertura nacional (NCD) titulada Prueba de detección de cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) (CAG-00439R), la cual amplía la cobertura para la detección del cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) para mejorar los resultados de salud de las personas con cáncer de pulmón.
Los beneficiarios de Medicare pueden recibir una tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) cuando se cumplen los siguientes criterios:
- Tener entre 50 y 77 años de edad
- Ser asintomático (sin signos o síntomas de cáncer de pulmón)
- Historial de tabaquismo de al menos 20 paquetes-años (1 paquete-año = fumar 1 paquete por día durante 1 año; 1 paquete = 20 cigarrillos)
- Ser fumador actual o haber dejado de fumar en los últimos 15 años
- Haber recibido un pedido para la detección de cáncer de pulmón con LDCT
Esta decisión definitiva:
- Simplifica los requisitos para la consulta de asesoramiento y toma de decisiones compartida
- Elimina el requisito de que el radiólogo lector documente su participación en la educación médica continua
Los CMS agregaron un requisito a los criterios de NCD para que los centros de radiología (diagnóstico por imágenes) utilicen un sistema estandarizado de identificación, clasificación y reporte de nódulos pulmonares.
En vigencia a partir del 7 de abril de 2022: los CMS aprobaron el uso de anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer bajo ciertos criterios de cobertura
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) aprobaron los anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (EA) cuando se suministran de acuerdo con la Sección B (criterios de cobertura) bajo la cobertura con desarrollo de evidencia (CED) para los pacientes que tienen:
- Un diagnóstico clínico de deterioro cognitivo leve (DCL) debido a la EA o de demencia leve por EA, ambos con presencia confirmada de patología beta amiloide consistente con la EA.
Los CMS publicaron una solicitud de cambio para informar a las partes interesadas que amplían la elegibilidad de los beneficiarios para las pruebas de detección para el cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT), actualización del 3 de mayo de 2022
En vigencia a partir del 10 de febrero de 2022: los CMS amplían la elegibilidad de los beneficiarios para las pruebas de detección para el cáncer de pulmón con LDCT.
Los cambios en esta actualización incluyen:
- Ampliar la elegibilidad para los beneficiarios para las pruebas de detección contra el cáncer de pulmón con LDCT a fines de seguir atentamente los lineamientos de la recomendación de USPSTF
- Reducir la edad mínima para la prueba de detección de 55 a 50 años
- Reducir el historial de cigarrillos como mínimo de 30 paquetes/años a 20 paquetes/años como mínimo
- Simplifica los requisitos para la consulta de asesoramiento y toma de decisiones compartida
- Eliminar la restricción de que la realice un médico o un profesional no médico
- Reducir el criterio de elegibilidad para el radiólogo lector
- Reducir los criterios de elegibilidad para el centro de imágenes radiológicas
Nota: Como resultado de la revisión de los criterios de elegibilidad para este NCD, los CMS reemplazan el texto actual de la
Sección 210.14 del Manual de NCD, publicación (Pub.) 100-03, Capítulo 1, Parte 4, y la sección 220,
capítulo 18 del Manual de procesamiento de reclamaciones, Pub. 100-04.
En vigencia a partir del 1 de julio de 2020, los CMS emitieron una actualización para el manual de determinaciones de cobertura nacional (NCD) de Medicare con respecto a la secuenciación de última generación (NGS). Una NCD que amplía la cobertura de Medicare Original también tiene carácter obligatorio para las organizaciones de Medicare Advantage
Los CMS han rescindido y reemplazado la transmisión 11055 (LRR-2021-GOV-5629445) por la transmisión 11461. Los CMS han revisado el requisito comercial 12483.1 y la planilla correspondiente para alinearse con los cambios realizados en solicitudes de cambio anteriores. El resto de la información permanece igual.
En vigencia a partir del 7 de abril de 2022: comunicado de los CMS - Determinación de cobertura nacional (NCD) 200.3 - anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (EA)
En vigencia a partir del 7 de abril de 2022, los CMS cubren los anticuerpos monoclonales aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (EA) cuando se suministran de acuerdo con el criterio de cobertura con desarrollo de evidencia (CED) para pacientes con un diagnóstico clínico de discapacidad cognitiva leve (MCI) debido a la EA o demencia por EA leve, ambos con presencia confirmada de patología beta amiloide consistente con la EA.
Los anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide indicados para el tratamiento de EA están cubiertos cuando se suministran de acuerdo con las indicaciones aprobadas por la FDA en pruebas respaldadas por los Institutos Nacionales de Salud (NIH).
Para cualquier estudio aprobado por los CMS o prueba respaldada por los NIH que incluya una tomografía por emisión de positrones (PET) para beta amiloides como parte del protocolo, se determinó que estos ensayos de estudios también cumplen los requisitos de CED que se incluyen en la determinación de cobertura nacional sobre las tomografías por emisión de positrones para beta amiloides ante demencia y enfermedades neurodegenerativas (220.6.20).
Los anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la EA que se proporcionen fuera de un ensayo controlado aleatorizado aprobado por la FDA, estudios aprobados por los CMS o estudios respaldados por los NIH no tienen cobertura a nivel nacional.
Los ensayos clínicos aprobados en forma individual requieren un nuevo código de HCPCS específico según la terapia que se estudie. Las terapias con aprobación de la FDA a las que no se les haya asignado un código HCPCS específico se identificarán con los códigos HCPCS existentes J3490 y J3590. Se incluyen los comunicados subsecuentes a continuación.
En vigencia a partir del 26 de septiembre de 2022: los CMS enviaron el aviso que se publicó una determinación de cobertura nacional (NCD) y un memorándum con la decisión sobre los implantes cocleares.
Los CMS están ampliando los criterios para los pacientes y eliminando los requisitos de que, en el caso de aquellas personas cuyas pruebas auditivas con una puntuación de > 40% y ≤ 60%, se cubrirán los implantes cocleares.
- Solo cuando el proveedor participe y los pacientes estén inscritos en un ensayo clínico IDE de categoría B aprobado por la FDA, un ensayo bajo la política de ensayos clínicos de los CMS o una potencial prueba comparativa controlada aprobada por los CMS.
Los CMS concluyeron que la evidencia es suficiente para determinar que se cubrirán los implantes cocleares para el tratamiento de la pérdida de la audición moderada a profunda, bilateral, pre o poslingüística y neurosensorial en pacientes que demuestren un beneficio limitado de la amplificación. El beneficio limitado de la amplificación se define mediante pruebas con una puntuación menor o igual al 60% para la corrección de condiciones auditivas con el uso del artefacto que mejor corrija la condición mediante pruebas grabadas de reconocimiento de oraciones en un contexto abierto. Los pacientes deben cumplir todos los criterios que se detallan a continuación.
- Diagnóstico de discapacidad auditiva neurosensorial bilateral de moderada a profunda con un beneficio limitado del uso de audífonos o artefactos vibrotáctiles;
- Capacidad cognitiva para usar pistas auditivas y la predisposición de someterse a un programa de rehabilitación extendido;
- No tener infección en el oído medio, contar con una cavidad coclear accesible y que esté estructuralmente apta para el implante y no tener lesiones en el nervio auditivo ni en áreas acústicas del sistema nervioso central;
- Sin contraindicaciónes quirúrgicas; y
- El dispositivo debe utilizarse de conformidad con el etiquetado aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).
En vigencia a partir del 1 de enero de 2023: los CMS emitieron el comunicado 11597 para informar a los contratistas administrativos de Medicare (MAC) acerca de los cambios asociados con las NCD, vigentes a partir del 27 de septiembre de 2021, con las enmiendas efectuadas el 8 de julio de 2022.
Los CMS emitieron un comunicado para informar acerca de la revisión de 240.2 del manual de determinaciones de cobertura nacional (NCD), publicación (Pub.) 100-03, capítulo 1, parte 4 y para notificar a los contratistas administrativos de Medicare (MAC) sobre los cambios asociados con esta NCD, vigente a partir del 27 de septiembre de 2021, con las enmiendas efectuadas el 8 de julio de 2022.
El 8 de julio de 2022, los CMS reconsideraron y enmendaron la NCD 240.2 de forma restrictiva para conformar el período de cobertura inicial que se describe en la sección D con el plazo especificado en §1834(a)(5)(E) de la Ley de Seguro Social. En concreto, los CMS corrigieron el período de cobertura inicial para pacientes en la sección D de la NCD 240.2 de 120 a 90 días para poder cumplir con el período estatutorio de 90 días. No se reconsideró ni corrigió ninguna otra parte de la NCD 240.2. Como §1834(a)(5)(E) de la Ley de Seguridad Social era la autoridad de control continua, las políticas de cobertura en la NCD 240.2 permanecen vigentes a partir del 27 de septiembre de 2021.
Vigente desde el 1 de enero del 2022: (CMS) otorgó a Medicare Original, instrucciones actualizadas sobre cómo procesar las reclamaciones en el consultorio médico de la Parte B y en clínicas independientes para terapia con células T de receptor de antígeno quimérico (CAR).
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) analizó la evidencia de la terapia con células T con CAR en pacientes oncológicos y y cubrirá la terapia con células T con CAR aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) bajo las condiciones especificadas en la Publicación 100-03, manual de la Determinación de cobertura nacional (NCD), sección 110.24. Entra en vigencia para las reclamaciones con fechas de servicio a partir del 7 de agosto de 2019, los CMS cubren el tratamiento del cáncer con células T con al menos un receptor de antígeno quimérico (CAR) cuando se lleva a cabo en un centro médico inscrito en el programa Estrategia de Evaluación y Mitigación de Riesgos (REMS) de la FDA y se usa para una indicación médicamente aceptada, según la Ley de Seguro Social, sección 1861(t)(2); es decir, se utiliza de acuerdo con una indicación aprobada por la FDA (según la etiqueta aprobada por la FDA para ese producto), o para otros usos cuando el producto ha sido aprobado por la FDA y el uso está respaldado en uno o más compendios aprobados por los CMS.
Actualización 12/30/2022
Se rescindió el comunicado 11721, emitido el 28 de noviembre de 2022, y fue reemplazado por el comunicado 11774, con fecha 30 de diciembre de 2022, para revisar la fecha de implementación y:
- Eliminar el requisito para empresas (BR) duplicado 12928.3 y reemplazar con el idioma deseado,
- Aclarar 1 unidad por código HCPCS en el BR 12928. 7, 12928. 8, 12928. 8. 1,
- Aclarar modificador -Q1 no -Q0 en el BR 12928. 10, 12928. 11
- Cambiar la fecha a 1 de octubre de 2021 en el BR 12928.11,
- Eliminar la Parte A del BR 12928.8.1,
- Cuando se trata de NCD 310.1, reemplazar "aprobado por la FDA" por "ensayo clínico calificado".
- Revisar el IOM, la sección de antecedentes de los requisitos y el archivo Excel NCD.
El resto de la información permanece igual.
En vigencia a partir del 1 de enero de 2023: Los CMS emitieron una solicitud de cambio para que los contratistas conozcan las actualizaciones de políticas a raíz de los cambios especificados en la reglamentación final del cuadro de tarifas médicas (PFS) del año calendario (CY) 2023. Las actualizaciones de políticas incluyen la eliminación de una determinación de cobertura nacional (NCD) seleccionada: monitorización electroencefalográfica ambulatoria (EEG).
Fecha del comunicado: 27 de enero de 2023
*A menos que se especifique lo contrario, la fecha de vigencia es la fecha de servicio.
FECHA DE IMPLEMENTACIÓN: 27 de febrero de 2023 - Fecha de implementación de requisitos; 3 de abril de 2023 - Solo para fines de seguimiento del comunicado
Por otra parte, las actualizaciones también incluyen políticas para ampliar la cobertura de pruebas de detección del cáncer colorrectal a través de las siguientes medidas:
- Reducir la edad mínima para ciertas pruebas de detección de cáncer colorrectal (CCR) de 50 a 45 años
- Ampliar la definición reglamentaria de las pruebas de detección de CRC para incluir una colonoscopia de detección de seguimiento después de que una prueba no invasiva basada en heces cubierta por Medicare arroje un resultado positivo.
Eliminación de NCD:
- Los CMS finalizaron una propuesta para eliminar la NCD 160.22: monitorización por EEG
Pruebas de detección de CCR:
- La limitación de edad mínima para el pago o la cobertura de las siguientes pruebas de detección de CCR ahora se reduce a 45 años o más.
- Prueba de detección de sigmoidoscopia flexible
- Prueba de detección de sangre oculta en heces con guayacol (gFOBT)
- Prueba de detección de sangre oculta en heces basada en inmunoensayo (iFOBT)
- Prueba de detección The Cologuard™: prueba multidiana de ADN en heces (sDNA)
- Prueba de detección de enema de bario
- Prueba de detección de biomarcadores en sangre
En vigencia a partir del 31 de julio de 2023: Los CMS emitieron la transmisión 12112 para comunicar los cambios manuales técnicos propuestos que se realizaron al Manual de determinaciones de cobertura nacional (NCD), Publicación 100-03, Capítulo 1, Partes 1, 3 y 4.
Los cambios en esta actualización incluyen:
- En el Capítulo 1, Parte 1, Sección 20.33, se corrigió el título Regurgitación de la válvula mitral por cateterismo (TEER) para alinearse con el título de la NCD.
- En el Capítulo 1, Parte 1, Sección 20.4, Desfibriladores cardioversores implantables (ICD), en Parte B número 4 se agregó "o arresto cardíaco debido a VF" para alinease con la Sección I del memorándum de la decisión definitiva.
- En el Capítulo 1, Parte 3, Sección 190.1, Prueba de histocompatibilidad, se eliminaron 4 puntos y se los reemplazó con letras para alinearse con el idioma original del Manual de asuntos de cobertura.
- En el Capítulo 1, Parte 4, Sección 280.1, en la lista de referencia de DME, el hipervínculo de Estimulador de músculos se cambiará de 250.4 a 160.12 para referirse a la sección correcta en el manual.
En vigencia al 1 de agosto de 2024: los CMS informaron las siguientes actualizaciones de la política en vigencia para reclamaciones con fecha de servicio a partir del 4 de enero de 2023.
Los cambios en esta actualización incluyen:
- Se permitirá la notificación de un código HCPCS inicial de acupuntura (97810 O 97813) con o sin código(s) adicional(es) HCPCS (97811 Y/O 97814) en la misma fecha de servicio (DOS), lo que equivale a una sesión. Solo un código inicial HCPCS 97810 O 97813 por DOS.
- Punción seca HCPCS 20560 O 20561, lo que equivale a una sesión. No se permite la punción seca y la acupuntura en la misma DOS. No se permiten los HCPCS 20560 y 20561 en la misma DOS que los HCPCS 97810, 97811, 97813 o 97814).
- Todas las otras ediciones existentes, con frecuencias distintas a las descritas anteriormente, que figuran en CR 11755, 12480 y 12822, siguen vigentes.
En vigencia al 16 de mayo de 2023: los CMS emitieron una Determinación de categoría de beneficio y una Determinación de Cobertura Nacional (NCD 280.16) para equipos eléctricos de elevación de asiento en ciertas sillas de ruedas eléctricas.
En vigencia para las reclamaciones con fechas de servicio a partir del 16 de mayo de 2023: los equipos eléctricos de elevación de asiento son razonables y necesarios para personas que utilizan sillas de ruedas eléctricas para rehabilitación compleja si se cumplen las siguientes condiciones de la NCD 280.16:
- La persona se ha sometido a una evaluación especializada que confirma su capacidad para manejar con seguridad el equipo de elevación de asiento en el hogar. Esta evaluación debe ser realizada por un profesional médico autorizado/certificado, como un fisioterapeuta (PT), un terapeuta ocupacional (OT) u otro profesional, que tenga formación específica y experiencia en evaluaciones de sillas de ruedas de rehabilitación y
- Cumplirse alguno de los siguientes puntos:
- La persona realiza transferencias con soporte de peso hacia/desde la silla de ruedas eléctrica mientras está en el hogar utilizando las extremidades superiores durante una transferencia en posición sentada no nivelada (irregular) y/o sus extremidades inferiores durante una transferencia en posición sentada a parada. Las transferencias pueden realizarse con o sin la ayuda del cuidador y/o el uso de equipos de asistencia (por ejemplo, tabla deslizante, bastón, muleta, andador) o,
- La persona requiere una transferencia sin soporte de peso (por ejemplo, una transferencia dependiente) hacia/desde la silla de ruedas eléctrica mientras se encuentra en el hogar. Las transferencias pueden realizarse con o sin un elevador instalado o en el suelo,
- La persona necesita alcanzar desde la silla de ruedas eléctrica para completar una o más actividades cotidianas relacionadas con la movilidad (MRADL) como ir al baño, alimentarse, vestirse, asearse y bañarse en lugares habituales dentro del hogar. Las MRADL puede llevarse a cabo con o sin la ayuda de un cuidador y/o el uso de equipos de asistencia.
En vigencia al 17 de agosto de 2023: los CMS emitieron un memorando sobre la determinación de costos significativos para la cobertura de Medicare de anticuerpos monoclonales para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer
Los CMS determinaron que el costo de cobertura para anticuerpos monoclonales contra el amiloide (o placa) para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer bajo NCD 200.3 no alcanza el umbral de costo significativo. Por lo tanto, los planes MA deben asumir los costos y cubrir los tratamientos con anticuerpos monoclonales antiamiloides para el Alzheimer siguiendo los criterios de cobertura establecidos en la NCD 200.3.
En consonancia con los procedimientos de Medicare tradicional, los planes Medicare Advantage deben registrar el número de ensayo correspondiente de cada reclamación o solicitud para los anticuerpos monoclonales que reciben la aprobación tradicional de la FDA.
En vigencia a partir del 1 de enero de 2023: Los CMS emitieron una solicitud de cambio para que los contratistas conozcan las actualizaciones de políticas a raíz de los cambios especificados en la reglamentación final del cuadro de tarifas médicas (PFS) del año calendario (CY) 2023. Las actualizaciones de políticas incluyen la eliminación de una determinación de cobertura nacional (NCD) seleccionada: monitorización electroencefalográfica ambulatoria (EEG) y ampliación de cobertura de pruebas de detección de cáncer colorrectal.
El comunicado 11865, emitido el 16 de febrero de 2023, se anula y se reemplaza por el comunicado 12299, emitido el 12 de octubre de 2023, para brindar aclaraciones sobre la política de los CMS y las instrucciones de procesamiento de las reclamaciones relacionadas con las colonoscopias en el contexto de pruebas de detección de cáncer colorrectal mediante la revisión de la sección de la política con cláusulas adicionales, agregando el requisito para empresas (BR) 13017 - 04.5.3 y corrigiendo los BR 13017-04.1 y 13017 - 04.4 por 13017 - 04.10. Este CR se modifica para eliminar el requisito (y la correspondiente narrativa Pub. 100-04) de que los contratistas devuelvan al proveedor/devuelvan como no procesables determinadas reclamaciones de colonoscopías de detección que no incluyan el modificador KX. En esta corrección no se realizaron revisiones para las Pub. 100-02 o Pub. 100-03 complementarias; las revisiones están relacionadas con Pub. 100-04. El resto de la información permanece igual.
Por otra parte, las actualizaciones también incluyen políticas para ampliar la cobertura de pruebas de detección del cáncer colorrectal a través de las siguientes medidas:
- Reducir la edad mínima para ciertas pruebas de detección de cáncer colorrectal (CCR) de 50 a 45 años
- Ampliar la definición reglamentaria de las pruebas de detección de CRC para incluir una colonoscopia de detección de seguimiento después de que una prueba no invasiva basada en heces cubierta por Medicare arroje un resultado positivo.
En vigencia a partir del 11 de octubre de 2023: Determinación de cobertura nacional (NCD) 20.7 Angioplastia coronaria percutánea (PTA) de la arteria carótida con colocación de endoprótesis (stent)
El 11 de octubre de 2023, los CMS emitieron una NCD para actualizar la cobertura en la sección B4 de la NCD 20.7. La NCD actualizada cubre la Angioplastia coronaria percutánea (PTA) de la arteria carótida con colocación de endoprótesis, un stent carotídeo aprobado por la FDA con un dispositivo de protección embólica aprobado o autorizado por la FDA, para los beneficiarios de Medicare con estenosis sintomática de la arteria carótida ≥50% y estenosis asintomática de la arteria carótida ≥70%.
Como resultado de la revisión de los criterios de elegibilidad para esta NCD, los CMS reemplazan el texto actual de las secciones 20.7 B4 y D del Manual de NCD, publicación (Pub.) 100-03, capítulo 1, Parte 1, y capítulo 32, sección 160 del Manual de procesamiento de reclamaciones (MCP), Pub. 100-04.
En vigencia a partir del 6 de marzo de 2024: Determinación de cobertura nacional (NCD) 110.23, trasplantes alogénicos de células madre hematopoyéticas (HSCT) para síndromes mielodisplásico (MDS)
El 6 de marzo de 2024, los CMS emitieron una decisión final bajo la Determinación de cobertura nacional (NCD) 110.23 para ampliar la cobertura de Medicare para el trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas utilizando médula ósea, sangre periférica o productos de células madre de sangre del cordón umbilical para pacientes de Medicare con síndrome mielodisplásico (MDS) con evaluaciones de riesgo y puntuación de pronóstico de:
- ≥ 1.5 (Intermedio 2 o más alto) mediante el Sistema Internacional de Puntuación de Pronóstico (IPSS), o
- ≥ 4.5 (alto o muy alto) mediante el Sistema Internacional de Puntuación de Pronóstico - Revisado (IPSS-R), o
- ≥ 0.5 (alto o muy alto) mediante el Sistema Internacional de Puntuación de Pronóstico Molecular (IPSS-M)
Hay más instrucciones en: Publicación (Pub) 100-03, Manual de NCD, capítulo 1, sección 110.23, para obtener información sobre esta NCD y la Publicación 100-04, Manual sobre el procesamiento de reclamaciones (CPM), capítulo 3, sección 90.3.1.