Resolución de la organización médica

Tiene derecho a solicitar a Humana que pague productos o servicios que cree que deberían estar cubiertos. Esto también se conoce como decisión de cobertura. Si es afiliado de Medicare, esto se conoce como "resolución de la organización".

Una resolución de la organización (a la cual nos referimos aquí como decisión de cobertura) es una decisión que toma Humana respecto de sus beneficios, cobertura y pago de servicios médicos que usted o su médico hayan solicitado. También puede contactarnos para solicitar una decisión de cobertura antes de recibir ciertos servicios médicos. Tal vez quiera solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura con antelación si su médico no sabe si nosotros cubrimos un servicio médico particular o si su médico se niega a proporcionarle la atención médica que usted cree que necesita.

Usted, su representante o su médico nos pueden solicitar una decisión de cobertura por teléfono, por escrito o por fax.

Llame sin cargo al 1-800-457-4708. Puede llamarnos los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este. Sin embargo, tenga en cuenta que nuestro sistema telefónico automatizado puede responder sus llamadas durante los fines de semana comprendidos entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre o en ciertos días festivos. Deje su nombre y número de teléfono y nos comunicaremos con usted al final del siguiente día hábil.

Para decisiones de cobertura urgentes, llame al 1-866-737-5113.

Si es parte de un plan Group Medicare, comuníquese con el plan del empleador de Humana Medicare al número que figura al dorso de su tarjeta de afiliado o, si es usuario de TTY, llame al 711, de lunes a viernes de 8 a. m. a 9 p. m., hora del Este. Nuestro sistema telefónico automatizado puede responder su llamado los sábados y domingos y en algunos feriados federales. Deje su nombre y número de teléfono y nos comunicaremos con usted al final del siguiente día hábil. El Departamento de Atención al Cliente tiene un servicio gratuito de interpretación disponible para quienes no hablan en inglés.

711 para usuarios de TTY

Las llamadas a este número son sin cargo. Puede llamarnos los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Tenga en cuenta que nuestro sistema telefónico automatizado puede responder sus llamadas durante los fines de semana comprendidos entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre o en ciertos días festivos. Deje su nombre y número de teléfono y nos comunicaremos con usted al final del siguiente día hábil.

Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para las personas con dificultades en la audición o en el habla.

Fax

1-888-200-7440

Contáctenos por fax únicamente para solicitar decisiones de cobertura rápidas.

Por correo

En lo que respecta a nuestra decisión, se la haremos conocer dentro de las fechas límites estándar, a menos que hayamos acordado usar las fechas límites "rápidas". Una "decisión de cobertura acelerada" se denomina una "decisión rápida".

Decisión de cobertura estándar

Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta dentro de un plazo de 14 días posteriores a haber recibido su solicitud.

Decisión de cobertura rápida

Si usted cree que su salud puede verse gravemente afectada o que usted puede perder su funcionamiento normal por causa de la espera de la decisión estándar de 14 días, puede solicitar una decisión rápida. Le daremos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas posteriores a haber recibido su solicitud de cobertura rápida.

Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe reunir dos requisitos:

• Debe solicitar la cobertura para atención médica que aún no haya recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si su solicitud tiene que ver con atención médica que ya haya recibido).
• Puede solicitar una decisión rápida porque someterse a las fechas límites estándar podría causarle daños graves a su salud o funcionamiento normal.

Si su médico le comunica a Humana que su salud requiere una "decisión de cobertura rápida", automáticamente aceptaremos dársela.

Si usted mismo solicita una decisión de cobertura rápida, sin el respaldo de su médico, nosotros analizaremos si su estado de salud justifica que le demos una decisión de cobertura rápida.

• Si determinamos que su enfermedad no reúne los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta informándoselo (y aplicaremos en su lugar las fechas límites estándar).
• En esta carta explicaremos que tomaremos automáticamente una decisión de cobertura rápida si su médico la solicita.
• En la carta también explicaremos cómo puede presentar una "queja rápida" por nuestra determinación de tomar una decisión de cobertura en las fechas límites estándar. Cuando usted presenta una queja rápida, le daremos una respuesta dentro de un lapso de 24 horas.

Nos puede tomar un máximo de 14 días calendario más tomar una decisión estándar o rápida si usted solicita más tiempo o si nosotros necesitamos información (como expedientes médicos de sus proveedores fuera de la red) que puede beneficiarle. Si necesitamos unos días más para tomar una decisión, se lo notificaremos por escrito.

Si considera que no deberíamos dedicar más días a la toma de la decisión, puede presentar una "queja rápida" por nuestra determinación de tomarnos más días. Cuando usted presenta una queja rápida, le daremos una respuesta dentro de un lapso de 24 horas.

Si no le damos una respuesta dentro del tiempo estándar o rápido (o si hay una extensión del período), usted tiene derecho a apelar. Usted también tiene el derecho a presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de cobertura.

Es posible que en algunos casos decidamos que un servicio no se cubra o que ya no tenga la cobertura de su plan. Si nuestra respuesta es negativa para una parte o la totalidad de lo solicitado, le enviaremos una explicación detallada por escrito con los motivos de la negativa e instrucciones si desea apelar nuestra decisión. A continuación puede ver información sobre cómo  presentar una apelación.

Para algunos tipos de productos o servicios, es posible que su médico necesite obtener con antelación una aprobación de nuestro plan (esto se llama "autorización previa"). Esos servicios que requieren aprobación por adelantado están incluidos en su Evidencia de cobertura.