Humana Dual Fully Integrated en Illinois: Quejas formales y apelaciones​​ 

Un hombre mayor y una enfermera sentados a la mesa de la cocina durante una visita de bienestar en el hogar.​​ 

Sus derechos sobre apelaciones y quejas formales​​ 

Como afiliado de Humana Dual Fully Integrated (HMO D-SNP) en Illinois, puede apelar una decisión que hayamos tomado acerca de su atención de la salud o compartir una queja formal que tenga en relación con algún aspecto de su atención de la salud. Queremos ayudarle.​​ 

¿Qué son las quejas formales y apelaciones?​​ 

Queremos que esté conforme con la atención que recibe de Humana. Esperamos que reciba la mejor atención posible.​​ 

Si no está conforme con alguna parte de su plan de atención médica, el servicio de Atención al cliente, su médico o centro médico, puede presentar una queja formal. También puede apelar una reclamación o un servicio rechazado.​​ 

Apelaciones​​ 

​​​​​​​Una apelación es una solicitud para que reconsideremos una decisión que hayamos tomado. Por ejemplo:​​ 

  1. Su médico puede pedirnos una autorización para que usted se someta a un procedimiento​​ 
  2. Nuestro director médico revisa la solicitud y decide que no podemos autorizar el procedimiento. Esto se denomina determinación de beneficios adversa.​​ 
  3. Enviamos esta información a su proveedor y/o a usted​​ 
  4. Usted y/o su proveedor no están de acuerdo con nuestra decisión​​ 
  5. Usted y/o su proveedor presentan una apelación​​ 

Debe presentar una apelación verbalmente o por escrito en un plazo de 65 días calendario desde la fecha de nuestra decisión. El procesamiento de una apelación puede demorar hasta 30 días.​​ 

Quejas formales​​ 

Una queja formal es una disputa para expresar insatisfacción con cualquier aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de Humana o sus proveedores. Por ejemplo:​​ 

  • Llama a Atención al Cliente y considera que su tiempo de espera es mayor al que está dispuesto a esperar.​​ 
  • Visita a su médico y no queda satisfecho con un aspecto de su consulta​​ 

En estas situaciones, nos presentaría una queja formal para informarnos acerca de su experiencia.​​ 

Puede presentar una queja formal verbalmente o por escrito. Puede presentar una queja formal en cualquier momento después de haber vivido la experiencia con la que no está satisfecho. El procesamiento de una queja formal puede demorar hasta 30 días.​​  

Cómo presentar una queja formal o apelación​​ 

En línea​​ 

Puede usar nuestro formulario en línea Se abre en una ventana nueva para presentar una queja formal o apelación. Cuando complete el formulario, incluya la mayor cantidad de información posible.​​ 

Puede usar este formulario para:​​ 

  • Enviar una queja formal y contarnos por qué está disconforme con su experiencia.​​ 
  • Presentar una apelación por un servicio médico, un dispositivo médico y/o un medicamentos recetado denegado.​​ 
  • Después de presentar una queja formal o apelación a través de nuestro formulario en línea, recibirá un correo electrónico de confirmación con los detalles de su presentación.​​ 

Por escrito​​ 

​​​​​​​Para presentar una queja formal o apelación, puede enviar un formulario de queja formal o apelación para indicarnos lo que ha ocurrido. Proporcione toda la información que pueda, a fin de que podamos ayudarle con su problema.​​ 

Descargue y envíenos el formulario completo:​​ 

Formulario de solicitud para queja formal/apelación – Inglés​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Formulario de solicitud para queja formal/apelación – Español​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Envíe su formulario de solicitud de queja formal/apelación completo a:​​ 

Humana Dual Fully Integrated (HMO D-SNP) en Illinois
Attn: Quejas formales y apelaciones
P.O. Box 14163
Lexington, KY 40512-4163​​ 

Por teléfono​​ 

También puede presentar quejas formales y apelaciones por teléfono. Llame a Atención al cliente al 800-787-3311 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.​​ 

¿Qué tipo de información necesitaré?​​ 

Para presentar una queja formal o una apelación, necesitará:​​ 

  • Su nombre, identificación del afiliado, número de teléfono y dirección​​ 
  • Su número de servicio o de reclamación​​ 
  • El nombre de su proveedor​​ 
  • La fecha de su servicio​​ 
  • El motivo por el cual presenta la apelación o la queja​​ 
  • Una explicación de lo que desea que suceda​​ 
  • Cualquier documentación de respaldo que quiera incluir, como recibos por servicios, expediente médico o una carta de su proveedor​​ 

Le enviaremos una carta dentro de los cinco días hábiles posteriores a la recepción de su apelación o queja formal para informarle que la hemos recibido.​​ 

Verificar el estatus de una queja formal o apelación​​ 

Para obtener información acerca del estatus de cualquier queja formal o apelación que presente a través de nuestro formulario:​​ 

  • Para verificar el estatus de una queja formal, llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación del afiliado.​​ 
  • Use nuestro rastreador de apelaciones en línea para verificar el estatus de una apelación médica​​ 

Realizar una presentación en nombre de otro afiliado​​ 

Si va a presentar una apelación o queja formal en nombre de un afiliado (que no sea usted), necesita tener un formulario de designación de representante (AOR) en los registros de Humana. Este formulario nos indica que está autorizado a operar con Humana en nombre del afiliado.​​ 

También puede usar otra documentación legal apropiada que muestre su estado de representante autorizado (como poder legal)​​ 

Los formularios de AOR tienen vigencia por un año a partir de la fecha en que el afiliado y el representante lo firman, salvo que se revoque.​​ 

Descargue, imprima y complete el formulario de AOR, fírmelo y envíenoslo.​​ 

Busque el formulario AOR​​  el pdf se abre en una ventana nueva​​ 

Envíe su formulario completo a:​​ 

Humana Dual Fully Integrated (HMO D-SNP) en Illinois
Attn: Grievances & Appeals
P.O. Box 14163
Lexington, KY 40512-4163​​ 

¿Preguntas?​​ 

Usted puede encontrar más información acerca de quejas formales y apelaciones en su Manual para afiliados .​​ 

Si necesita agilizar el proceso de apelación o queja formal, llámenos al:​​ 

866-274-9834 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. – 8 p.m., hora central. ​​ 

Logotipos de Humana y el Illinois Department of Healthcare and Family Services​​ 

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