Una apelación es una solicitud para que reconsideremos una decisión que hayamos tomado. Por ejemplo:

1. Su médico puede pedirnos una autorización para que usted se someta a un procedimiento
2. Nuestro director médico revisa la solicitud y decide que no podemos autorizar el procedimiento (esto se denomina determinación de beneficios adversa)
3. Enviamos esta información a su proveedor y/o a usted
4. Usted y/o su proveedor no están de acuerdo con nuestra decisión
5. Usted y/o su proveedor presentan una apelación

Usted o un representante autorizado deben presentar una apelación verbalmente o por escrito en un plazo de 65 días calendario desde la fecha de nuestra decisión. El procesamiento de una apelación estándar puede demorar hasta 30 días.

Si esperar el plazo de 14 días para la resolución de una apelación puede poner su salud en grave riesgo, usted o un representante autorizado pueden pedirnos que agilicemos su apelación.

Agilizaremos su apelación si el hecho de esperar el plazo habitual pudiera poner en riesgo su:

• Vida,
• Salud física o mental; o
• Capacidad para alcanzar, mantener o recuperar las funciones máximas

Tomamos decisiones relacionadas con apelaciones rápidas en un plazo de 72 horas o en cuanto sea necesario con base en su estado de salud.

Si necesitamos más tiempo para tomar una decisión con respecto a una apelación, trataremos de notificarle verbalmente que se necesita más tiempo. También le enviaremos una carta para explicarle:

• Que demoraremos más de 14 días calendario
• Por qué necesitamos más tiempo

Puede presentar pruebas adicionales (como expedientes médicos, declaraciones acreditativas de un proveedor, etc.) por teléfono, en persona o por escrito. Puede incluir la información junto con su solicitud de apelación o enviarla en cualquier momento durante el proceso de apelación. En el caso de una apelación estándar, debemos recibir esta información en un plazo de 30 días calendario desde la fecha en que recibimos su apelación. En el caso de una apelación acelerada, debemos recibir esta información dentro de las 72 horas desde que recibimos su apelación.

En cualquier momento durante el proceso de apelación o audiencia imparcial estatal, usted o su representante autorizado pueden ponerse en contacto con Servicios para afiliados para solicitar copias del archivo de su apelación, sin cargo.

No se tomarán medidas negativas en contra de:

• Un afiliado o proveedor que presente una apelación
• Un proveedor que apoye la apelación de un afiliado o presente una apelación en nombre de un afiliado con su consentimiento por escrito

En el caso de apelaciones relacionadas con los beneficios de Medicaid, usted o un representante autorizado tienen derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal de Medicaid una vez finalizado el proceso de apelación de Humana. La audiencia imparcial estatal se debe solicitar dentro de los 120 días de haber recibido la carta con la decisión sobre la apelación. También tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal si Humana no le brinda una decisión sobre su apelación dentro de 30 días para una apelación estándar o dentro de 72 horas para una apelación acelerada.

Para solicitar una audiencia imparcial, contáctese con:

Departamento de Salud y Servicios Humanos de South Carolina
Division of Appeals and Hearings
PO Box 8206
Columbia, SC 29202

Teléfono: (803) 898-2600

Línea gratuita: (800) 763-9087

Número de fax: (803) 255-8206

Correo electrónico: appeals@scdhhs.gov

En línea: https://www.scdhhs.gov/appeals#Appeals se abre en una nueva ventana

Su solicitud por escrito para una audiciencia imparcial de Medicaid debe incluir la siguiente información:

• Su nombre
• Su número de afiliado
• Su número de identificación de Medicaid
• Un número de teléfono para que podamos contactarnos con usted o con su representante autorizado

Si esperar el plazo habitual para que determinen una decisión pudiera poner en riesgo su vida o dificultar su recuperación o afectar su salud, puede solicitar una audiencia imparcial más rápida. Usted, alguien que usted determine para que hable en su nombre, o su médico, con su permiso por escrito, pueden solicitar una audiencia imparcial más rápida.

Una queja formal es una disputa para expresar insatisfacción con cualquier aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de Humana o sus proveedores. Por ejemplo:

• Llama a Atención al Cliente y considera que su tiempo de espera es mayor al que está dispuesto a esperar
• Consulta a su médico y no está conforme con parte de su visita

En estas situaciones, nos presentaría una queja formal para informarnos acerca de su experiencia.

Usted o un representante autorizado pueden contactarse con Humana para presentar una queja formal verbalmente o por escrito. Puede presentar una queja formal en cualquier momento después de la experiencia con la que no ha quedado conforme. El procesamiento de una queja formal puede demorar hasta 30 días.

Puede solicitarnos que tomemos una decisión con celeridad o que agilicemos el procesamiento de su queja formal, si:

• No está de acuerdo con nuestra decisión de extender el plazo para su solicitud de autorización o apelación.
• Rechazamos su solicitud de apelación rápida.

Si necesitamos más tiempo para tomar una decisión sobre una queja formal, intentaremos notificárselo verbalmente cuanto antes. También le enviaremos una carta para explicarle:

• Que demoraremos más de 14 días calendario
• Por qué necesitamos más tiempo

Puede usar nuestro formulario en línea para presentar una queja formal o apelación se abre en una nueva ventana . Cuando complete el formulario, incluya la mayor cantidad de información posible.

Puede usar este formulario para:

• Enviar una queja formal y contarnos por qué está disconforme con su experiencia.
• Presentar una apelación por un servicio médico, un dispositivo médico y/o un medicamentos recetado denegado.

Después de presentar una queja formal o apelación a través de nuestro formulario en línea, recibirá un correo electrónico de confirmación con los detalles de su presentación.

Descargue y envíenos el formulario completo:

Formulario de solicitud de queja/apelación - English
Formulario de solicitud de queja/apelación - Español

Envíe su formulario de solicitud de queja formal/apelación completo a:

Humana Dual Highly Integrated (HMO D-SNP) en South Carolina
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546
Attn: Grievance and Appeals

También puede presentar quejas formales y apelaciones por teléfono. Comuníquese con Atención al cliente al 866-432-0001 (TTY:711) de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, del 1 de octubre al 31 de marzo, los siete días de la semana, y del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes.