Una apelación es una solicitud para que reconsideremos una decisión que hayamos tomado. Por ejemplo:
- Su médico puede pedirnos una autorización para que usted se someta a un procedimiento
- Nuestro director médico revisa la solicitud y decide que no podemos autorizarla. Esto se denomina determinación de beneficios adversa.
- Enviamos esta información a su proveedor y/o a usted
- Usted y/o su proveedor no están de acuerdo con nuestra decisión
- Usted y/o su proveedor presentan una apelación
Usted o un representante autorizado deben presentar una apelación verbalmente o por escrito en un plazo de 65 días calendario desde la fecha de nuestra decisión. El procesamiento de una apelación estándar puede demorar hasta 30 días.
Si esperar el plazo de 14 días para la resolución de una apelación puede poner su salud en grave riesgo, usted o un representante autorizado pueden pedirnos que agilicemos su apelación.
Agilizaremos su apelación si el hecho de esperar el plazo habitual pudiera poner en riesgo su:
- Vida,
- Salud física o mental; o
- Capacidad para alcanzar, mantener o recuperar el máximo nivel funcional posible
Tomamos decisiones relacionadas con apelaciones rápidas en un plazo de 72 horas o en cuanto sea necesario con base en su estado de salud.
Si necesitamos más tiempo para tomar una decisión con respecto a una apelación, trataremos de notificarle verbalmente que se necesita más tiempo. También le enviaremos una carta para explicarle:
- Que demoraremos más de 14 días calendario
- Por qué necesitamos más tiempo
Puede presentar pruebas adicionales (como expedientes médicos, declaraciones acreditativas de un proveedor, etc.) por teléfono, de manera presencial o por escrito. Puede incluir la información junto con su solicitud de apelación o enviarla en cualquier momento durante el proceso de apelación.
En el caso de una apelación estándar, debemos recibir esta información en un plazo de 30 días calendario desde la fecha en que recibimos su apelación. En el caso de una apelación acelerada, debemos recibir cualquier información de respaldo dentro de las 72 horas desde que recibimos su solicitud de apelación.
En cualquier momento durante el proceso de apelación o audiencia imparcial estatal, usted o su representante autorizado pueden ponerse en contacto con Servicios para afiliados para solicitar copias del archivo de su apelación, sin cargo.
No se tomarán medidas negativas en contra de:
- Un afiliado o proveedor que presente una apelación
- Un proveedor que apoye la apelación de un afiliado o presente una apelación en nombre de un afiliado con su consentimiento por escrito
En el caso de apelaciones relacionadas con los beneficios de Medicaid, usted o un representante autorizado tienen derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal de Medicaid una vez finalizado el proceso de apelación de Humana. La audiencia imparcial estatal se debe solicitar dentro de los 120 días de haber recibido la carta con la decisión sobre la apelación. También tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal si Humana no le brinda una decisión sobre su apelación dentro de 30 días para una apelación estándar o 72 horas para una apelación acelerada.
Para solicitar una audiencia imparcial, contáctese con:
Departamento de Salud y Servicios Humanos de South Carolina
División de Apelaciones y Audiencias
Apartado postal 8206
Columbia, SC 29202
Teléfono: 803-898-2600
Llamada gratis: 800-763-9087
Fax: 803-255-8206
Correo electrónico: appeals@scdhhs.gov
En línea: www.scdhhs.gov/appeals#Appeals abre en una ventana nueva
Su solicitud por escrito para una audiciencia imparcial de Medicaid debe incluir la siguiente información:
- Su nombre
- Su número de afiliado
- Su número de identificación de Medicaid
- Un número de teléfono para que podamos contactarnos con usted o con su representante autorizado
Si esperar el plazo habitual para que determinen una decisión pudiera poner en riesgo su vida o dificultar su recuperación o afectar su salud, puede solicitar una audiencia imparcial más rápida. Usted, alguien que usted determine para que hable en su nombre, o su médico, con su permiso por escrito, pueden solicitar una audiencia imparcial más rápida.
