Una apelación es una solicitud para que reconsideremos una decisión que hayamos tomado. Por ejemplo:

1. Su médico puede pedirnos una autorización para que usted se someta a un procedimiento
2. Our medical director reviews the request and decides that we can’t give permission (This is called an Adverse Benefit Determination)
3. Enviamos esta información a su proveedor y/o a usted
4. Usted y/o su proveedor no están de acuerdo con nuestra decisión
5. Usted y/o su proveedor presentan una apelación

You or your authorized representative can file an appeal orally or in writing within 65 calendar days from the date of our initial decision. A standard appeal may take up to 30 days to process.

If waiting the 14-day time period to resolve your appeal could seriously harm your health, you or your authorized representative can ask us to make a decision faster or expedite your appeal.

We will expedite your appeal if waiting the standard time period could seriously jeopardize your:

• Life,
• Physical or mental health; or
• Capacidad para alcanzar, mantener o recuperar las funciones máximas

Tomamos decisiones relacionadas con apelaciones rápidas en un plazo de 72 horas o en cuanto sea necesario con base en su estado de salud.

If we need more time to make a decision about an appeal, we will attempt to provide prompt oral notice that more time is needed. We will also send you a letter that explains:

• Que demoraremos más de 14 días calendario
• Por qué necesitamos más tiempo

You can present additional evidence (such as medical records, supporting statements from a provider, etc.) over the phone, in person, or in writing. You can include the information with your appeal request or submit it at any time during the appeal process. For a standard appeal, we have to receive this information within 30 calendar days of us receiving your appeal request. For an expedited appeal, we must receive any supporting information within 72 hours of your appeal request.

At any time during the appeal or state fair hearing process, you or your authorized representative can request copies of your appeal file, free of charge, by contacting Member Services.

No se tomarán medidas negativas en contra de:

• Un afiliado o proveedor que presente una apelación
• Un proveedor que apoye la apelación de un afiliado o presente una apelación en nombre de un afiliado con su consentimiento por escrito

For appeals involving Medicaid benefits, you or your authorized representative have the right to ask for a Medicaid State Fair Hearing after you complete the Humana appeal process. A state fair hearing must be requested within 120 days from the date on the appeal decision letter. You also have the right to ask for a state fair hearing if Humana does not give you a decision about your appeal within 30 days for a standard appeal or 72 hours for an expedited appeal.

Ask for a fair hearing by contacting:

Departamento de Salud y Servicios Humanos de South Carolina
Division of Appeals and Hearings
PO Box 8206
Columbia, SC 29202

Teléfono: (803) 898-2600

Toll-free phone: (800) 763-9087

Fax number: (803) 255-8206

Correo electrónico: appeals@scdhhs.gov

En línea: https://www.scdhhs.gov/appeals#Appeals se abre en una nueva ventana

Your written request for a Medicaid fair hearing must include the following information:

• Su nombre
• Your member number
• Your Medicaid ID number
• A phone number where we can reach you or your authorized representative

If waiting the usual timeframe for a decision could put your life in danger or make it hard for you to get better or stay healthy, you can ask for a faster fair hearing. You or someone you choose to speak for you, or your doctor, with your written permission, can ask for this faster fair hearing.

Una queja formal es una disputa para expresar insatisfacción con cualquier aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de Humana o sus proveedores. Por ejemplo:

• Llama a Atención al Cliente y considera que su tiempo de espera es mayor al que está dispuesto a esperar
• You visit your doctor and are unhappy about part of your visit

En estas situaciones, nos presentaría una queja formal para informarnos acerca de su experiencia.

You or your authorized representative can file a grievance orally or in writing by contacting Humana. You can file a grievance at any time after the experience that you are unhappy about. El procesamiento de una queja formal puede demorar hasta 30 días.

You can ask us to make a decision faster or expedite your grievance if:

• You disagree with our decision to extend the timeframe for your authorization request or appeal
• We deny your request for an expedited appeal

If we need more time to make a decision about a grievance, we will attempt to provide prompt oral notice that more time is needed. We will also send you a letter that explains:

• Que demoraremos más de 14 días calendario
• Por qué necesitamos más tiempo

Puede usar nuestro formulario en línea para presentar una queja formal o apelación se abre en una nueva ventana . Cuando complete el formulario, incluya la mayor cantidad de información posible.

Puede usar este formulario para:

• Enviar una queja formal y contarnos por qué está disconforme con su experiencia.
• Presentar una apelación por un servicio médico, un dispositivo médico y/o un medicamentos recetado denegado.

Después de presentar una queja formal o apelación a través de nuestro formulario en línea, recibirá un correo electrónico de confirmación con los detalles de su presentación.

Descargue y envíenos el formulario completo:

Formulario de solicitud de queja/apelación - English
Formulario de solicitud de queja/apelación - Español

Envíe su formulario de solicitud de queja formal/apelación completo a:

Humana Dual Highly Integrated (HMO D-SNP) in South Carolina
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546
Attn: Grievance and Appeals

También puede presentar quejas formales y apelaciones por teléfono. Call Customer Care at 866-432-0001 (TTY:711) from 8 a.m. – 8 p.m., local time, October 1 to March 31, seven days a week, and April 1 to September 30, Monday through Friday.