Quejas y apelaciones

Una apelación es una solicitud para que reconsideremos una decisión que hayamos tomado. Por ejemplo:

• Su médico puede pedirnos autorización de cierto procedimiento al cual le quiera someter
• Nuestro director médico revisa la solicitud y decide que no podemos autorizar el procedimiento (se denomina determinación de beneficios adversa)
• Enviamos esta información a su proveedor y/o a usted
• Usted y/o su proveedor no están de acuerdo con nuestra decisión
• Usted y/o su proveedor presentan una apelación

Puede presentar una apelación verbalmente o por escrito. Una apelación puede demorar hasta 15 días en procesarse.

Quejas formales

Una queja formal es una queja formal o disputa para expresar insatisfacción con cualquier aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de Humana o sus proveedores. Por ejemplo:

• Llama a Atención al Cliente y considera que su tiempo de espera es mayor al que está dispuesto a esperar
• Visita a su médico y no queda satisfecho con un aspecto de su consulta
• Nos presenta una queja formal para informarnos acerca de su experiencia

Puede presentar una queja formal verbalmente o por escrito. Puede presentar una queja formal en cualquier momento después de haber vivido la experiencia con la que no está satisfecho. El procesamiento de una queja formal puede demorar hasta 30 días.

Usted (afiliado), una persona que designe o su médico puede presentar una queja formal o solicitud de apelación.

Puede presentar una queja formal o apelar nuestra decisión en línea, por escrito o llamando a Atención al Cliente al 800-787-3311 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.

En línea

Use nuestro formulario en línea para presentar una queja formal o apelación.  Cuando complete el formulario, incluya la mayor cantidad de información posible.

Puede usar este formulario para:

• Enviar una queja formal e indicarnos por qué no está satisfecho con su experiencia.
• Presentar una apelación por un servicio médico, un dispositivo médico y/o un medicamentos recetado rechazado

Después de presentar una queja formal o apelación con nuestro formulario en línea:

• Recibirá por correo electrónico la confirmación con los detalles de su presentación

Para obtener información acerca del estatus de cualquier queja formal o apelación que presente a través de nuestro formulario:

• Llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación del afiliado para verificar el estado de una queja formal
• Use nuestro rastreador de apelaciones en línea, abre en una ventana nueva para verificar el estado de una apelación médica

Por escrito

Si envía una solicitud escrita, incluya lo siguiente:

• Su dirección, identificación de afiliado, nombre y número de teléfono
• Su número de servicio o de reclamación
• El nombre de su proveedor
• La fecha de su servicio
• El motivo por el que está presentando la queja formal o apelación, y qué es lo que desea
• Cualquier documentación de respaldo que quiera incluir, como recibos por servicios, expediente médico o una carta de su proveedor

Envíe su formulario completo de queja formal o apelación a:

Humana
Grievances and Appeals Department
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546
Attn: Grievances & Appeals Department

También puede enviarnos por fax el formulario completado al 800-949-2961.

Recibirá una carta dentro de los 5 días hábiles después de que recibamos su formulario de queja formal o apelación, para avisarle que lo recibimos.

Para presentar una queja formal o una apelación a CMS:

• Llame al 800-MEDICARE (800-633-4227) (TTY: 877-486-2048)
• Complete y envíe el Formulario de Queja de Medicare

Usted, o su médico, puede solicitar una apelación rápida para casos en los que el período de tiempo de la resolución estándar podría poner en grave peligro su vida, su salud o la capacidad para recuperar el nivel máximo de función orgánica. Para solicitar una apelación rápida:

Llame al 800-787-3311 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro

Fax: 855-336-6220

Usted, o su médico, puede solicitar una queja formal de rápida resolución (agilizada) cuando Humana extiende el plazo de una apelación o cuando rechaza la solicitud de una apelación rápida (agilizada).

Recuerde enviar toda la documentación de respaldo junto con su queja formal o solicitud de apelación. Luego de recibida la solicitud, tomaremos una decisión y le enviaremos un aviso por escrito dentro de los siguientes plazos:

• Apelación rápida (agilizada): dentro de las 24 horas de recibida
• Apelación estándar: dentro de los 15 días hábiles de recibida
• Queja formal rápida (agilizada): dentro de las 24 horas de recibida
• Queja formal estándar: dentro de los 30 días de recibida

Si necesita asistencia o información sobre cómo presentarnos un número total de quejas formales, apelaciones y excepciones:

Llame al 800-787-3311 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro

Fax: 855-336-6220

Si presentará una queja formal o una apelación en nombre de un afiliado, debe completar y enviar un formulario de designación de representante (AOR) u otro tipo de formulario para representantes (por ejemplo, un poder notarial), junto con los otros datos que se detallan más arriba.

La presentación de un Formulario de AOR nos indica que está autorizado a trabajar con nosotros en nombre del afiliado.

Un Formulario de AOR tiene validez por 1 año a partir de la fecha en que usted y el afiliado lo firmaron, a menos que se revoque. Descargue, imprima y complete un formulario de AOR. Este formulario requiere una firma manuscrita.

Envíe su formulario completo a:

Humana Inc.
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546
Attn: Grievances & Appeals Department

Envíenos el formulario completado por fax al 800-336-6220.

También puede pedirnos que le enviemos un Formulario de AOR