Plan Humana Extend 5000

Deducible: el deducible de $75 por persona se debe pagar todos los años antes de que los beneficios dentales se tengan que pagar

Máximo por año calendario: $5000 por cada persona cubierta para los beneficios con cobertura en este plan

Cuidado dental preventivo

Cobertura en la red: 100% cubierto sin deducible

Cobertura fuera de la red: se cobra un deducible*

Período de espera: ninguno

Los servicios dentales preventivos incluyen:

• 2 exámenes bucales de rutina por año calendario
• 2 limpiezas preventivas por año calendario
• 2 tratamientos tópicos con fluoruro por año calendario
• 1 examen bucal completo cada 3 años calendario
• 1 evaluación periodontal integral cada 3 años calendario
• 1 radiografía panorámica o 1 serie completa de radiografías intraorales cada 5 años calendario
• Radiografía de mordida: 1 conjunto de 2 placas por año calendario para personas menores de 10 años, 1 conjunto de de 4 placas por año para personas mayores de 11 años
• 1 sellador por cada diente principal para personas menores de 14 años^†
• Asignación de $200 para blanqueado dental al año cuando se realiza en el consultorio de un dentista (no está sujeta al máximo por año calendario)

* El deducible no se cobra para los servicios preventivos fuera de la red en Kansas y Texas.

^† 1 sellador por diente principal de por vida, hasta los 19 años de edad en Illinois.

Cuidado dental básico

Cobertura en la red y fuera de la red: 80% cubierto después del deducible y sujeto al máximo por año calendario

Período de espera: 90 días* (este período se exime si se presenta prueba de cobertura comparable anterior)

Los servicios dentales básicos incluyen:

• 1 empaste por diente cada 2 años calendario^†
• Colocación inicial de espaciadores para personas menores de 14 inclusive^‡ cuando se pierde el diente principal en forma prematura
• Anestesia junto con cirugía oral cubierta

* El período de espera es de 30 días en Pennsylvania.

^† Las restauraciones de compuestos solo se permiten en dientes anteriores. Beneficio alternativo de amalgama para compuesto permitido en dientes premolares y molares. La persona con cobertura será responsable por la diferencia de costo entre la amalgama y el relleno para restauración de compuesto en dientes posteriores.

^‡ Colocación inicial de espaciadores hasta los 19 años de edad en Illinois cuando se pierde un diente principal en forma prematura.

Servicios dentales de mayor envergadura

Cobertura en la red y fuera de la red: 50% cubierto después de pagar el deducible por el primer año. Después del 1° año, se cubre el 60% después de pagar el deducible.

Período de espera: 6 meses

Los servicios dentales de mayor envergadura incluyen:

• Máximo anual de $2000 para implantes dentales,* sujeto al período de espera de 6 meses, máximo de por vida de $4,000 y máximo anual de $5,000 para todos los beneficios dentales combinados
• Extracciones quirúrgicas (no incluye extracción opcional de dientes impactados no patológicos)
• Tratamiento de conducto para diente permanente una sola vez por diente de por vida
• Dentaduras postizas completas y parciales una vez cada 5 años calendario
• Coronas, empastes y puentes, 1 por diente cada 5 años calendario
• Mantenimiento periodontal dos veces por año calendario y raspado y alisado radicular periodontal una vez por cuadrante cada 3 años calendario (no se aplican períodos de espera)

* Los implantes y las prótesis con sujeción en implante que están cubiertas en este plan están limitadas al reemplazo de dientes permanentes extraídos mientras tenga la cobertura de este plan, o para el reemplazo de una prótesis anterior si han transcurrido al menos cinco años desde la inserción anterior, y que además no sea apta ni esté disponible para mantenimiento. Los servicios de implantes dentales no incluyen:

• Anclaje interno
• Anclaje con sujeción de semiprecisión
• Dentadura postiza fija e interna con soporte de implante/anclaje para arco mandibular edentuloso
• Dentadura postiza fija e interna con soporte de implante/anclaje para arco maxilar edentuloso
• Corona provisoria de implante
• Extracción del tornillo de retención para implante roto
• Procedimiento para implante sin especificar, por informe

Examen de la vista

Cobertura en la red: copago de $0

Cobertura fuera de la red: asignación de $30

Período de espera: ninguno

• 1 examen de rutina de la vista cada 12 meses a partir de la última fecha de servicio

Ajuste y seguimiento estándar de lentes de contacto

Cobertura en la red: copago de $40

Cobertura fuera de la red: sin cobertura

Período de espera: ninguno

• 1 servicio de ajuste y seguimiento estándar de lentes de contacto cada 12 meses a partir de la última fecha de servicio*

* El ajuste y seguimiento de lentes de contacto no tiene cobertura en Arizona, Georgia, Maryland, North Carolina y Texas.

Monturas de anteojos

Cobertura en la red: asignación de $150

Cobertura fuera de la red: asignación de $50

Período de espera: ninguno

• 1 par de monturas para anteojos cada 24 meses a partir de la última fecha de servicio

Lentes de anteojos

Cobertura en la red para lentes de plástico estándar:
Monofocales: copago de $25
Bifocales: copago de $25
Trifocales: copago de $25
Diseño lenticular:* copago de $25

Cobertura fuera de la red para lentes de plástico estándar:
Monofocales: asignación de $25
Bifocales: asignación de $40
Trifocales: asignación de $55
Diseño lenticular:* sin cobertura

Período de espera: ninguno

• 1 par de anteojos cada 12 meses a partir de la última fecha de servicio

* Los lentes con diseño lenticular no están cubiertos en Arizona, Georgia, Maryland, North Carolina y Texas.

Lentes de contacto (en lugar de anteojos)

Cobertura en la red:
Convencional: asignación de $150
Descartable: asignación de $150
Necesario por razones médicas: copago de $0

Cobertura fuera de la red:
Convencional: asignación de $80
Descartable: asignación de $80
Necesario por razones médicas: asignación de $200

Período de espera: ninguno

• Lentes de contacto (en lugar de anteojos), 1 cada 12 meses a partir de la última fecha de servicio

Cobertura en la red: copagos de $0 excepto para audífonos

Período de espera: ninguno

Los servicios para la audición incluyen:*

• 1 examen de rutina de la audición por año de un proveedor de la red^†
• Sujeto al copago correspondiente, hasta 2 audífonos (1 por oído) cada año de las siguientes opciones de proveedores en la red:^‡
  • Audífono de nivel avanzado (copago de $699 por oído)
    • Varios estilos y colores
    • Solo opciones desechables a batería
  • Audífono de nivel premium (copago de $999 por oído, copago adicional de $50 para audífonos recargables)
    • Varios estilos y colores
    • Opciones recargables y desechables a batería disponibles

* Los servicios para la audición no están disponibles en New York.

^† Los exámenes de audición están cubiertos para proveedores fuera de la red con una asignación de $45 en Arizona, Georgia, Maryland, North Carolina y Texas.

^‡ Los audífonos no están cubiertos en Arizona, Georgia, Maryland, North Carolina y Texas.