Plan Humana Extend 2500

Deducible: el deducible de $75 por persona se debe pagar todos los años antes de que los beneficios dentales se tengan que pagar

Máximo por año calendario: $2500 por cada persona cubierta para los beneficios con cobertura en este plan

Cuidado dental preventivo

Cobertura en la red: 100% cubierto sujeto al máximo por año calendario (no se aplica el deducible)

Cobertura fuera de la red: se cobra un deducible*

Período de espera: ninguno

Los servicios dentales preventivos incluyen:

• 2 exámenes bucales de rutina por año calendario
• 2 limpiezas preventivas por año calendario
• 2 tratamientos tópicos con fluoruro por año calendario
• 1 examen bucal completo cada 3 años calendario
• 1 evaluación periodontal integral cada 3 años calendario
• 1 radiografía panorámica o 1 serie completa de radiografías intraorales cada 5 años calendario
• Radiografía con aleta de mordida: 1 conjunto de 2 placas por año calendario para personas menores de 10 años, 1 conjunto de 4 placas por año para personas mayores de 11 años
• 1 sellador por diente principal de por vida, hasta los 14 años de edad únicamente^†
• Asignación de $100 para blanqueado dental al año cuando se realiza en el consultorio de un dentista (no está sujeta al máximo por año calendario)

* El deducible está exento para los servicios preventivos fuera de la red en Georgia, Kansas y Texas.

^† 1 sellador por diente principal de por vida, hasta los 19 años de edad en Illinois.

Cuidado dental básico

Cobertura en la red y fuera de la red: 80% cubierto después del deducible y sujeto al máximo por año calendario

Período de espera: 90 días*

Los servicios dentales básicos incluyen:

• 1 empaste por diente cada 2 años calendario^†
• Colocación inicial de espaciadores para personas menores de 14 años^‡ cuando se pierde el diente principal de forma prematura
• Anestesia junto con cirugía oral cubierta

* El período de espera es de 30 días en Pennsylvania.

^† Las restauraciones de compuestos solo se permiten en dientes anteriores. Beneficio alternativo de amalgama para compuesto permitido en dientes premolares y molares. La persona con cobertura será responsable por la diferencia de costo entre la amalgama y el relleno para restauración de compuesto en dientes posteriores.

^‡ Colocación inicial de espaciadores hasta los 19 años de edad en Illinois cuando se pierde un diente principal en forma prematura.

Servicios dentales de mayor envergadura

Cobertura en la red y fuera de la red: 50% cubierto después del deducible y sujeto al máximo por año calendario

Período de espera: 12 meses

Los servicios dentales de mayor envergadura incluyen:

• Máximo anual de $1000 para implantes dentales,* sujeto al período de espera de 12 meses, máximo de por vida de $2,000 y máximo anual de $2,500 para todos los beneficios dentales combinados
• Extracciones quirúrgicas (no incluye extracción opcional de dientes impactados no patológicos)
• Tratamiento de conducto para diente permanente una sola vez por diente de por vida
• Dentaduras postizas completas y parciales una vez cada 5 años
• Coronas, empastes y puentes, 1 por diente cada 5 años
• Mantenimiento periodontal dos veces por año calendario y raspado y alisado radicular periodontal una vez por cuadrante cada 3 años calendario (no se aplican períodos de espera)

*Los implantes y las prótesis con sujeción en implante que están cubiertas en este plan están limitadas al reemplazo de dientes permanentes extraídos mientras tenga la cobertura de este plan, o para el reemplazo de una prótesis anterior si han transcurrido al menos 5 años desde la inserción anterior, y que además no esté apta ni se pueda reparar. Los servicios de implantes dentales no incluyen:

1. Anclaje interno
2. Anclaje con sujeción de semiprecisión
3. Dentadura postiza fija e interna con soporte de implante/anclaje para arco mandibular edentuloso
4. Dentadura postiza fija e interna con soporte de implante/anclaje para arco maxilar edentuloso
5. Corona provisoria de implante
6. Extracción del tornillo de retención para implante roto
7. Procedimiento para implante sin especificar, por informe

Examen de la vista

Cobertura en la red: copago de $10

Cobertura fuera de la red: asignación de $30

Período de espera: ninguno

• 1 examen de rutina de la vista cada 12 meses a partir de la última fecha de servicio

Ajuste y seguimiento estándar de lentes de contacto

Cobertura en la red: copago de $40

Cobertura fuera de la red: sin cobertura

Período de espera: ninguno

• 1 servicio de ajuste y seguimiento estándar de lentes de contacto cada 12 meses a partir de la última fecha de servicio*

* El ajuste y seguimiento de lentes de contacto no tiene cobertura en Arizona, Georgia, Maryland, North Carolina y Texas.

Monturas de anteojos

Cobertura en la red: asignación de $100

Cobertura fuera de la red: asignación de $50

Período de espera: ninguno

• 1 par de marcos cada 24 meses a partir de la última fecha de servicio

Lentes de anteojos

Cobertura en la red para lentes de plástico estándar:
Monofocales: copago de $25
Bifocales: copago de $25
Trifocales: copago de $25
Diseño lenticular*: copago de $25

Cobertura fuera de la red para lentes de plástico estándar:
Monofocales: asignación de $25
Bifocales: asignación de $40
Trifocales: asignación de $55
Diseño lenticular:* sin cobertura

Período de espera: ninguno

• 1 par de anteojos cada 12 meses a partir de la última fecha de servicio

* Los lentes con diseño lenticular no están cubiertos en Arizona, Georgia, Maryland, North Carolina y Texas.

Lentes de contacto (en lugar de anteojos)

Cobertura en la red:
Convencional: asignación de $100
Descartable: asignación de $100
Necesario por razones médicas: copago de $0

Cobertura fuera de la red:
Convencional: asignación de $80
Descartable: asignación de $80
Necesario por razones médicas: asignación de $200

Período de espera: ninguno

• Lentes de contacto (en lugar de anteojos), 1 cada 12 meses a partir de la última fecha de servicio

Cobertura en la red: copagos de $0 excepto para audífonos

Período de espera: ninguno

Los servicios para la audición incluyen:*

• 1 examen de rutina de la audición por año de un proveedor de la red^†
• Sujeto al copago correspondiente, hasta 2 audífonos (1 por oído) cada año de las siguientes opciones de proveedores en la red:^‡
  • Audífono de nivel avanzado (copago de $699 por oído)
    • Varios estilos y colores
    • Solo opciones desechables a batería
  • Audífono de nivel premium (copago de $999 por oído, copago adicional de $50 para audífonos recargables)
    • Varios estilos y colores
    • Opciones recargables y desechables a batería disponibles

* Los servicios para la audición no están disponibles en New York.

^† Los exámenes de audición están cubiertos para proveedores fuera de la red con una asignación de $45 en Arizona, Georgia, Maryland, North Carolina y Texas.

^‡ Los audífonos no están cubiertos en Arizona, Georgia, Maryland, North Carolina y Texas.