Planes de seguro dental HMO y PPO: ¿Cuál es la diferencia?

Un plan dental HMO, comúnmente conocido como DHMO, está diseñado para ayudar a mantener los costos bajos. Los costos de desembolso personal por servicios dentales suelen estar predeterminados, y no existe un máximo anual de beneficios cubiertos. Los planes DHMO suelen centrarse en la atención preventiva y fomentan las visitas regulares al dentista. Estos planes tienen redes de dentistas contratados por la aseguradora.¹

Beneficios del plan dental HMO:

• Primas más bajas que el plan dental PPO
• Sin deducible
• Copagos definidos para los servicios cubiertos, y la atención diagnóstica y preventiva tiene un copago bajo, o no tiene copago
• No hay un máximo anual

Limitaciones del plan dental HMO:

• Una red más pequeña de dentistas para elegir
• Es posible que tenga que elegir un dentista de atención primaria de una lista preaprobada
• Para visitar a un especialista, es posible que tenga que obtener un referido de su dentista de atención primaria
• Costos fuera de la red no cubiertos

Un plan dental PPO suele tener costos de desembolso personal más elevados y tiene un deducible, pero permite una mayor flexibilidad para elegir cualquier dentista y no suele requerir un referido para visitar a un especialista.

Al igual que los planes DHMO, los planes DPPO tienen una red de dentistas bajo contrato con una compañía de seguros dentales. El paciente puede acudir a los dentistas en la red (lo que suele mantener los costos más bajos), pero tiene la libertad de elegir dentistas y especialistas fuera de la red.²

Beneficios del plan dental PPO:

• Flexibilidad para elegir su dentista o centro dental
• Una red más grande de dentistas para elegir
• No se necesitan referidos para visitar a un especialista
• No es necesario designar un proveedor de atención primaria (PCP)
• Puede recibir un reembolso parcial por los servicios cubiertos de dentistas fuera de la red

Limitaciones del plan dental PPO:

• Primas más altas que los planes DHMO
• Suele tener un deducible
• El coaseguro solo se aplica cuando se alcanza el deducible
• Suele tener un límite de cobertura anual
• Los coaseguros o copagos de los planes DPPO pueden ser más elevados que los de los planes DHMO
• Los gastos de bolsillo pueden ser mayores que los de los planes DHMO
• Para recibir el reembolso, los pacientes deben presentar reclamaciones y puede haber un período de espera

Estas son las principales características de los típicos planes dentales HMO y PPO. Tenga en cuenta que es posible que esta información no se aplique a todos los planes dentales HMO o PPO.

Los planes dentales HMO y PPO son similares en el sentido de que ambos ofrecen cuidado dental a los pacientes.

• Ambos planes tienen redes de dentistas contratados por las compañías de seguros dentales, lo que puede ayudar a reducir los gastos de bolsillo.
• Un empleador puede ofrecer un plan DHMO o DPPO a sus empleados. Los pacientes y sus familias pueden comprar una cobertura individual de un plan DHMO o DPPO sin necesidad de recurrir a su empleador.

Los planes dentales HMO y PPO son diferentes en muchos aspectos, pero eso no hace que un plan de seguro sea mejor que el otro. Los pacientes deben tener en cuenta lo que más les interesa al tomar su decisión.

Por lo general, los planes dentales HMO requieren un dentista primario y solo proporcionan cobertura completa para las visitas en la red, pero suelen tener primas más bajas que un plan PPO comparable.

Los planes dentales PPO suelen tener primas más altas que los planes dentales HMO, pero suelen ofrecer más cobertura para las consultas fuera de la red y los planes PPO no le exigirán que seleccione un dentista primario.³

La elección de un plan dental PPO o HMO depende de las necesidades específicas del paciente. Los planes DHMO, aunque suelen ser más rentables, no son necesariamente mejores que los planes DPPO. Estos son algunos de los motivos por los cuales la gente elige un plan dental HMO o PPO teniendo en cuenta sus necesidades dentales:

Si tiene un dentista preferido:

Si ya tiene un dentista o tiene un dentista preferido que no está en la red del plan DHMO, puede elegir un plan DPPO.

Si necesita ver a un especialista dental:

En un plan DHMO puede necesitar que su dentista primario lo remita a un especialista en la red, lo que puede provocar un retraso. En un plan DPPO, puede elegir un especialista sin necesidad de ser referido.

Si espera someterse a una cirugía mayor:

Un plan DHMO puede ser una mejor opción si planea someterse a una cirugía dental mayor porque no tiene un deducible ni un máximo anual, pero primero debe determinar si el procedimiento estará cubierto por su plan dental.

¿Qué procedimientos suelen estar cubiertos por un plan DHMO en comparación con un plan DPPO?

• Los planes DHMO y DPPO suelen cubrir un 100% de los servicios preventivos, como las limpiezas dentales, los exámenes bucales y las radiografías.  
• Empastes dentales, tratamientos de conducto y extracciones de piezas dentales pueden considerarse cuidados de restauración básicos. En un plan DHMO, suelen tener una tarifa única. En un plan DPPO, primero tendrá que alcanzar su deducible antes de pagar un porcentaje de los costos cubiertos.
• Coronas dentales, puentes, dentaduras postizas y cirugías orales suelen considerarse cuidados de restauración mayores. Pueden estar cubiertos hasta un determinado monto en función de los términos de su plan.

¿Tengo que presentar reclamaciones?

Si no quiere pasar por la molestia de presentar reclamaciones para obtener el reembolso, un plan DHMO sería su opción preferida. Sin embargo, los proveedores de los planes PPO en la red también pueden presentar reclamaciones por usted.

Depende de sus necesidades. Los planes DHMO tienen como objetivo ser más rentables, mientras que los planes DPPO ofrecen una mayor flexibilidad y una red más amplia a la hora de elegir su atención. Siempre debe averiguar cuáles son los gastos de bolsillo y las limitaciones de cada plan. Si es posible, consulte a su dentista actual para saber qué tipos de planes acepta su centro.

Conocer sus necesidades únicas le ayudará a determinar el mejor plan de seguro dental para usted.