Creamos esta guía para que pueda comprender mejor algunos términos y disposiciones que podrían aparecer en su plan de seguro dental de Humana.
Transparencia en la cobertura: pautas del plan de seguro dental en términos sencillos
Disposiciones del plan dental
Responsabilidad fuera de la red y facturación de saldo
Una red es un grupo de proveedores de cuidado dental que han acordado aceptar una tarifa fija para prestar servicios específicos cuando los afiliados de un plan de seguro dental usan sus beneficios. Los proveedores dentro de la red de un plan específico también reciben el nombre de "proveedores participantes". Las opciones de la red pueden variar, según su plan y el lugar donde viva.
Los servicios fuera de la red son brindados por dentistas y otros profesionales de cuidado dental que no tienen contrato con su plan. Un profesional de cuidado dental que está fuera de la red de su plan puede establecer un costo más alto para un servicio que los profesionales que están en la red de su plan dental. Según el profesional de cuidado dental, el servicio podría costar más, o su plan podría no pagar absolutamente nada. Cobrar este monto adicional se llama facturación de saldo. En estos casos, usted será responsable de pagar lo que su plan no cubre. La facturación de saldo puede no aplicarse a los servicios de emergencia recibidos en un centro médico fuera de la red.
Aquí puede encontrar un dentista dentro de su red:
Período de gracia y reclamaciones dentales pendientes
El monto que paga todos los meses por su plan de seguro dental se denomina "prima". Los pagos de las primas vencen el primer día de cada mes.
Si está afiliado a un plan dental elegible para el crédito fiscal federal adelantado para el pago de prima de atención de la salud y no recibimos el pago de su prima mensual antes de la fecha de vencimiento, sucederá lo siguiente: el período de gracia de su plan comenzará el primer día de ese mes y durará 90 días. Su cobertura terminará el último día del primer mes no pagado. Por ejemplo, si su prima de mayo no se paga antes de los 90 días después del 1 de mayo, solo cubriremos las reclamaciones hasta finales de mayo.
Pagaremos todas las reclamaciones correspondientes a servicios prestados durante el primer mes del período de gracia para afiliados que reciben el crédito fiscal federal adelantado para el pago de prima de atención de la salud. Pueden quedar reclamaciones "pendientes" de servicios prestados al afiliado en el segundo y tercer mes del período de gracia.
Se considera reclamación pendiente a una reclamación recibida que no ha sido procesada aún.
Si está afiliado a un plan que no es elegible para el crédito fiscal federal adelantado para el pago de prima de atención de la salud y no recibimos el pago de su prima mensual a término, el período de gracia de su plan comenzará el primer día de ese mes y durará 31 días. Su cobertura terminará el último día del último mes pagado. Por ejemplo, si la prima del mes de mayo no se paga dentro de los 31 días posteriores al 1 de mayo, solo ofreceremos cobertura para reclamaciones hasta fines de abril.
Si pagamos reclamaciones que realizó durante un período de gracia, intentaremos recuperar los pagos.
Intentaremos recuperar el costo de cualquier pago que hayamos hecho de sus reclamaciones si:
- Pagamos con exceso
- Pagamos por reclamaciones durante un período de gracia, pero nunca recibimos el pago de prima vencido
- La reclamación fue fraudulenta
Presentación de reclamaciones dentales
En la mayoría de los casos, el dentista presentará las reclamaciones al seguro en su nombre por los servicios dentales prestados.
Si le piden que presente una reclamación, envíe un informe detallado a la dirección que figura en el reverso de su tarjeta de identificación del afiliado de Humana. Aunque no se requiere un formulario, hay uno (1) disponible en la
Antes de enviarnos su reclamación, no olvide incluir la siguiente información:
- Nombre del paciente
- Fecha del servicio
- Nombre del proveedor
- Número de identificación tributaria (TIN) del proveedor
- Dirección del proveedor
- Monto que le facturaron
- Descripción de los servicios prestados
- Su número de identificación del afiliado de Humana
Número de teléfono y dirección postal para reclamaciones de servicios dentales:
Reclamaciones a Humana Dental
P.O. Box 14611
Lexington, KY 40512-4611
Customer Care department: 800-558-2813
Todas las reclamaciones deben presentarse en un plazo de 15 meses después de recibir un servicio de cuidado dental. Consulte el período de constancia de pérdida del plan para conocer detalles del plazo específico. Inscríbase en MyHumana para administrar sus beneficios en línea, ver la información y pólizas de su plan, además de aprovechar al máximo su plan de seguro dental de Humana.
Recuperación del sobrepago de la prima del seguro dental
Si tiene un seguro individual (que no sea a través de su empleador) y pagó de más por su prima mensual, el monto excedente se convertirá en crédito para su próxima factura de la prima. Para solicitar el reembolso del sobrepago, puede llamar al número que está en el reverso de su tarjeta de identificación del afiliado de Humana.
Si ya no tiene beneficios de Humana, pero ha pagado de más en una factura anterior, le devolveremos la prima en un plazo de 14 días hábiles si el pago fue inferior a $300. Si el monto supera los $300, el reembolso demorará más tiempo.
Si tiene un seguro a través de su empleador y cree que ha pagado de más por la prima y le deben el reembolso, comuníquese con el administrador de beneficios médicos de la compañía.
Autorización previa del servicio dental
No se requiere autorización previa para los servicios de cuidado dental. Sin embargo, en el caso de los tratamientos dentales que se espera que cuesten más de $300, usted o su dentista pueden enviar una propuesta de plan de tratamiento dental antes de comenzar el tratamiento. Nosotros utilizaremos este plan para evaluar si sus beneficios dentales cubrirán el tratamiento. Esto es opcional y no es obligatorio.
El plan de tratamiento previo dental podría incluir:
- Una lista de los servicios que se prestan, incluida la documentación complementaria
- Una descripción del tratamiento de puño y letra del dentista
- Una lista detallada de los costos
El presupuesto de los beneficios dentales no es una garantía de lo que pagaremos. Le informa a usted y a su dentista por adelantado sobre los beneficios que pueden pagarse en concepto de gastos cubiertos en el plan de tratamiento previo.
Recomendamos que su proveedor envíe la solicitud de tratamiento previo a través de medios electrónicos al menos 14 días antes de la fecha programada del servicio. El plan de tratamiento previo es válido durante 90 días a partir de la fecha en que le notifiquemos a usted y al proveedor los beneficios pagaderos por el plan de tratamiento propuesto.
Denegaciones retroactivas para reclamaciones dentales
En determinadas circunstancias, podemos denegar una reclamación después de que el proveedor haya recibido el pago. Esto se denomina "denegación retroactiva" y puede ocurrir si (además de otros motivos):
- Su plan finalizó, pero recibió servicios antes de que se notificara al proveedor
- Recibió servicios antes de hacer el primer pago mensual de su prima y nunca pagó de más por ella, de modo que su plan nunca entró en vigencia
- La reclamación resultó ser fraudulenta
- La información que su proveedor nos envió no era correcta
- El pago se realizó por una reclamación duplicada
- Debido a las disposiciones de coordinación de beneficios*
- Tiene otra cobertura de seguro que pagó los beneficios de la reclamación
En casos de fraude, no existe límite de tiempo para una denegación retroactiva por reclamación.
Para los casos en que no haya fraude, el plazo suele ser de 12 meses a partir del momento en que se presentó la reclamación, pero puede variar según el estado.
Si llegáramos a denegar su reclamación en forma retroactiva, se lo notificaremos por correo postal, correo electrónico o a través de la forma de contacto que prefiera para explicarle los motivos.
En algunos casos, podemos pedirle al proveedor que se le vuelva a pagar por la reclamación denegada en forma retroactiva. Si esto sucede, ellos podrán facturarle el costo de la reclamación denegada.
Para evitar la denegación retroactiva de una reclamación, debe:
- Asegurarse de que las primas estén pagas.
- Revisar el saldo de la factura del proveedor para verificar que los servicios que recibió son verdaderos y precisos.
* Coordinación de beneficios
Si tiene más de un plan de seguro además de los beneficios de Humana, podemos ajustar sus beneficios para que el monto que paguemos por su reclamación no supere el 100% del cargo del proveedor.
Explicación de beneficios (SmartEOB)
La explicación de beneficios (SmartEOB) de su plan es un resumen fácil de leer sobre las reclamaciones que se pagaron en su nombre. También le brinda un panorama general de los gastos a la fecha que hemos aplicado a su plan.
Después de que se procesan las reclamaciones, su EOB se envía por correo postal o por correo electrónico, como lo prefiera.
Haga clic
Coordinación de beneficios (COB)
Si tiene otro plan de seguro además del plan dental de Humana, ajustaremos sus beneficios para que el monto que paguemos por su reclamación no supere el 100% del cargo del proveedor. A esta norma la llamamos Coordinación de beneficios (COB).