We created this guide to help you better understand some of the terms and provisions that might appear in your Humana dental insurance plan.
Dental insurance plan rules explained in plain language
Dental plan provisions
Out-of-network liability and balance billing
A network is a group of dental care providers who have agreed to accept a set rate for specific services when members of a dental insurance plan use their benefits. Los proveedores dentro de la red de un plan específico también reciben el nombre de "proveedores participantes". Your network choices may vary depending on your plan and where you live.
Out-of-network services are provided by dentists and other dental care professionals who have not contracted with your plan. Un profesional de cuidado dental que está fuera de la red de su plan puede establecer un costo más alto para un servicio que los profesionales que están en la red de su plan dental. Según el profesional de cuidado dental, el servicio podría costar más, o su plan podría no pagar absolutamente nada. Cobrar este monto adicional se llama facturación de saldo. En estos casos, usted será responsable de pagar lo que su plan no cubre. La facturación de saldo puede no aplicarse a los servicios de emergencia recibidos en un centro médico fuera de la red.
Aquí puede encontrar un dentista dentro de su red:
Grace period and dental claims pending
The amount you pay each month toward your dental insurance plan is called a "premium." Los pagos de las primas vencen el primer día de cada mes.
If you are enrolled in a dental plan eligible for the federal healthcare advanced premium tax credit and we don't receive your monthly premium payment by the due date, here is what will happen: Your plan's grace period will begin on the first of that month and lasts for 90 days. Su cobertura terminará el último día del primer mes no pagado. For example, if your May premium is not paid by 90 days after May 1, we will only cover claims through the end of May.
We will pay all appropriate claims for services provided during the first month of the grace period for members receiving the federal healthcare advanced premium tax credit. We may "pend" claims for services provided to the enrollee in the second and third months of the grace period.
A claim that has been received but is still being processed is considered a pended claim.
If you are enrolled in a dental plan not eligible for the federal healthcare advanced premium tax credit and we don't receive your monthly premium payment on time, your plan's grace period will begin on the first day of that month and will last for 31 days. Su cobertura terminará el último día del último mes pagado. For example, if your May premium is not paid 31 days after May 1, we will only cover claims through the end of April.
If we pay for claims you made during a grace period, we will look to recover the payment(s).
We will look to recover the cost of any payment we made toward your claims if:
- Pagamos con exceso
- Pagamos por reclamaciones durante un período de gracia, pero nunca recibimos el pago de prima vencido
- La reclamación fue fraudulenta
Dental claims submission
En la mayoría de los casos, el dentista presentará las reclamaciones al seguro en su nombre por los servicios dentales prestados.
If you are asked to file a claim, please submit your itemized statement to the address on the back of your Humana member ID card. While a form is not required, 1 is available on the member
Antes de enviarnos su reclamación, no olvide incluir la siguiente información:
- Nombre del paciente
- Fecha del servicio
- Nombre del proveedor
- Número de identificación tributaria (TIN) del proveedor
- Dirección del proveedor
- Monto que le facturaron
- Descripción de los servicios prestados
- Your Humana member ID number
Dental claims mailing address and phone number:
Reclamaciones a Humana Dental
P.O. Box 14611
Lexington, KY 40512-4611
Customer Care department: 800-558-2813
All claims must be submitted within 15 months after you receive dental care. Consulte el período de constancia de pérdida del plan para conocer detalles del plazo específico. Register with MyHumana to manage your benefits online, view your plan information and policies and get the most from your Humana dental insurance plan.
Recovery of dental premium overpayment
Si tiene un seguro individual (que no sea a través de su empleador) y pagó de más por su prima mensual, el monto excedente se convertirá en crédito para su próxima factura de la prima. To request the overpayment as a refund, you may call the number on the back of your Humana member ID card.
Si ya no tiene beneficios de Humana, pero ha pagado de más en una factura anterior, le devolveremos la prima en un plazo de 14 días hábiles si el pago fue inferior a $300. If the amount is over $300, the turnaround time will be longer.
Si tiene un seguro a través de su empleador y cree que ha pagado de más por la prima y le deben el reembolso, comuníquese con el administrador de beneficios médicos de la compañía.
Dental preauthorization
Preauthorization is not needed for dental care. However, if dental treatment is expected to be more than $300, you or your dentist may submit a proposed dental treatment plan prior to your treatment. We will use this plan to estimate if your dental benefits will cover the treatment. Esto es opcional y no es obligatorio.
El plan de tratamiento previo dental podría incluir:
- Una lista de los servicios que se prestan, incluida la documentación complementaria
- Una descripción del tratamiento de puño y letra del dentista
- Una lista detallada de los costos
El presupuesto de los beneficios dentales no es una garantía de lo que pagaremos. Le informa a usted y a su dentista por adelantado sobre los beneficios que pueden pagarse en concepto de gastos cubiertos en el plan de tratamiento previo.
We recommend having your provider electronically submit the pre-treatment request at least 14 before the scheduled date of service. El plan de tratamiento previo es válido durante 90 días a partir de la fecha en que le notifiquemos a usted y al proveedor los beneficios pagaderos por el plan de tratamiento propuesto.
Retroactive denials for dental claims
Under certain circumstances, we may deny a claim after the provider has already been paid. This is called "retroactive denial" and may occur if (among other reasons):
- Your plan ended, but you received services before the provider was notified
- You received services before you paid your first month’s premium payment and never paid the overdue premium, so your plan never went into effect
- The claim was found to be fraudulent
- Information submitted to us by your provider was incorrect
- Payment was made for a duplicate claim
- Due to Coordination of Benefits* provisions
- You have other insurance coverage that paid benefits toward the claim
En casos de fraude, no existe límite de tiempo para una denegación retroactiva por reclamación.
For non-fraud cases, the time limit is typically 12 months from the time the claim was made but can vary by state.
If we retroactively deny your claim for any reason, we will notify you via mail, email or your preferred contact method with an explanation.
In certain cases, we may seek repayment from the care provider for a retroactively denied claim. Si esto sucede, ellos podrán facturarle el costo de la reclamación denegada.
Para evitar la denegación retroactiva de una reclamación, debe:
- Asegurarse de que las primas estén pagas.
- Review your provider’s billing statement to ensure the services you received are true and accurate.
* Coordinación de beneficios
If you have another insurance plan in addition to your Humana benefits, we may adjust your benefits so that the amount we pay toward a claim will not exceed 100% of the provider’s charge.
Explanation of Benefits (SmartEOB)
La explicación de beneficios (SmartEOB) de su plan es un resumen fácil de leer sobre las reclamaciones que se pagaron en su nombre. También le brinda un panorama general de los gastos a la fecha que hemos aplicado a su plan.
Después de que se procesan las reclamaciones, su EOB se envía por correo postal o por correo electrónico, como lo prefiera.
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Coordinación de beneficios (COB)
If you have another insurance plan in addition to your Humana dental plan, we may adjust your benefits so the amount we pay toward a claim will not exceed 100% of the provider's charge. A esta norma la llamamos Coordinación de beneficios (COB).