4 minutos de lecturaPublicado el 03/28/2024Actualizada 11:22 a.m. Hora del Este, 01/10/2025
Hay que tomar muchas decisiones a la hora de elegir un plan de seguro médico. Una de las primeras decisiones que tendrá que tomar es qué tipo de plan es adecuado para usted.
Probablemente escuchó los términos Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) y Organización de Proveedores Preferidos (PPO), ¿pero realmente conoce las diferencias entre ambos?
* Tenga en cuenta que puede requerirse un referido.
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¿Cuál es más económico? ¿Cuál ofrece la cobertura que usted necesita? Para ayudarle a decidir, hemos creado un sencillo cuadro comparativo que explica las características básicas de los planes HMO y PPO. Una vez que entienda mejor cada tipo de plan y cómo funciona, será mucho más fácil elegir el mejor plan para usted y para su familia.
Preguntas | Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) | Organización de Proveedores Preferidos (PPO) |
|---|---|---|
¿Cuánto costará este plan? | Costo más bajo Los planes HMO normalmente tienen primas mensuales más bajas. También suelen incluir pagos menores de desembolso personal. | Costo más alto Los planes PPO suelen tener primas mensuales más altas, pero son más flexibles, puesto que ofrecen la posibilidad de elegir proveedores dentro y fuera de la red, sin necesidad de una remisión. Los costos médicos de desembolso personal también pueden ser más altos con un plan PPO. |
¿Tengo que usar un médico de atención primaria (PCP)? | Sí En la mayoría de los planes HMO, todos sus servicios de atención de la salud están coordinados por su médico de atención primaria (PCP) designado. | No Los planes PPO no requieren remisiones para ningún servicio. |
¿Tengo que obtener remisiones para acudir a otro médico? | Sí Con un plan HMO, primero debe programar una cita con su médico de atención primaria para ser referido a un especialista en la red. | No Los planes PPO no requieren remisiones para ningún servicio. |
Si tengo un médico o un especialista que está fuera de la red, ¿podré continuar con sus servicios y los costos estarán cubiertos? | No Los planes HMO no ofrecen cobertura para atención de la salud provista por proveedores fuera de la red. La única excepción es cuando hay una emergencia médica real. | Sí Con un PPO, usted tiene la posibilidad de acudir a proveedores que no pertenece a la red. Sin embargo, acudir a un proveedor fuera de la red incluirá un cargo más alto y un deducible aparte. |
¿Tengo que presentar reclamaciones? | No Como los planes HMO sólo le permiten acudir a proveedores dentro de la red, es probable que nunca tenga que presentar una reclamación. Esto se debe a que su compañía de seguros le paga al proveedor en forma directa. | Sí En algunos casos, tendrá que pagarle directamente al médico por los servicios y luego presentar una reclamación para recibir un reembolso. Esto ocurre con mayor frecuencia cuando recibe servicios de parte de proveedores fuera de la red. |
En términos generales, un plan HMO puede tener sentido si los costos más bajos es lo más importante y si no le interesa que un PCP administre su atención de la salud. Un plan PPO quizás sea mejor si usted ya cuenta con un médico o con un equipo médico que quiere conservar, pero que no pertenece a la red de su plan.
Medicare también ofrece ambas opciones, PPO y HMO. Si es elegible o si tiene más de 65 años, es posible que quiera consultar los planes de Humana:
Los planes HMO y PPO comparten ciertas características. Ambos brindan una amplia red de proveedores para elegir, ambos ofrecen cobertura de atención de emergencia en todos los Estados Unidos y ambos incluyen, en general, la cobertura de medicamentos recetados.
Hay algunas diferencias básicas entre los planes HMO y PPO. En los planes HMO, los afiliados deben elegir un PCP de la red para administrar su atención médica y hacer referencias. Los PPO le permiten elegir un proveedor de la red sin un referido.
Los HMO no cubren la atención de un proveedor fuera de la red. Los PPO sí la cubren, pero es posible que ahorre más si se atiende dentro de la red.
Por último, en los HMO, las primas y los costos de desembolso personal son más bajos. Si bien los PPO pueden costar más, también brindan más flexibilidad.
Ahora que ya conoce las principales diferencias entre los 2 tipos de seguro, es posible que pueda hacerse una idea de cuál de los 1 es el más adecuado en su caso.
Pero si todavía no se decide acerca de los planes médicos individuales y desea obtener más información para tomar una decisión, visite nuestra
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