Planes HMO vs. PPO: ¿cuál es la diferencia?

¿Cuál es más económico? ¿Cuál ofrece la cobertura que usted necesita? Para ayudarle a decidir, hemos creado un sencillo cuadro comparativo que explica las características básicas de los planes HMO y PPO. Una vez que entienda mejor cada tipo de plan y cómo funciona, será mucho más fácil elegir el mejor plan para usted y para su familia.

Preguntas Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) Organización de Proveedores Preferidos (PPO) ¿Cuánto costará este plan? Costo más bajo
Los planes HMO normalmente tienen primas mensuales más bajas. También suelen incluir pagos menores de desembolso personal.
Costo más alto
Los planes PPO suelen tener primas mensuales más altas, pero son más flexibles, puesto que ofrecen la posibilidad de elegir proveedores dentro y fuera de la red, sin necesidad de una remisión. Los costos médicos de desembolso personal también pueden ser más altos con un plan PPO.
¿Tengo que usar un médico de atención primaria (PCP)?
En la mayoría de los planes HMO, todos sus servicios de atención de la salud están coordinados por su médico de atención primaria (PCP) designado.
No
Los planes PPO no requieren remisiones para ningún servicio.
¿Tengo que obtener remisiones para acudir a otro médico?
Con un plan HMO, primero debe programar una cita con su médico de atención primaria para ser referido a un especialista en la red.
No
Los planes PPO no requieren remisiones para ningún servicio.
Si tengo un médico o un especialista que está fuera de la red, ¿podré continuar con sus servicios y los costos estarán cubiertos? No
Los planes HMO no ofrecen cobertura para atención de la salud provista por proveedores fuera de la red. La única excepción es cuando hay una emergencia médica real.

Con un PPO, usted tiene la posibilidad de acudir a proveedores que no pertenece a la red. Sin embargo, acudir a un proveedor fuera de la red incluirá un cargo más alto y un deducible aparte.
¿Tengo que presentar reclamaciones? No
Como los planes HMO sólo le permiten acudir a proveedores dentro de la red, es probable que nunca tenga que presentar una reclamación. Esto se debe a que su compañía de seguros le paga al proveedor en forma directa.

En algunos casos, tendrá que pagarle directamente al médico por los servicios y luego presentar una reclamación para recibir un reembolso. Esto ocurre con mayor frecuencia cuando recibe servicios de parte de proveedores fuera de la red.