Apelaciones

Una apelación es una solicitud para que reconsideremos una decisión que hayamos tomado. Por ejemplo:

1. Su médico puede pedirnos una autorización para que usted se someta a un procedimiento
2. Nuestro director médico revisa la solicitud y decide que no podemos autorizar el procedimiento. (Esto se denomina determinación de beneficios adversa)
3. Enviamos esta información a su proveedor y/o a usted
4. Si usted y/o su proveedor no están de acuerdo con nuestra decisión
5. Usted y/o su proveedor presentan una apelación

Usted o un representante autorizado pueden presentar una apelación por teléfono o por escrito en un plazo de 65 días calendario desde la fecha de nuestra decisión. Pueden pasar hasta 30 días desde que revisamos su apelación hasta que le demos una respuesta.

Si esperar el plazo de 30 días para la decisión puede perjudicar gravemente su salud, usted o un representante autorizado pueden pedirnos que agilicemos su apelación.

Lo haremos en caso de que la espera pudiera poner en riesgo su:

• Vida,
• Salud física o mental; o
• Capacidad para alcanzar, mantener o recuperar su nivel de fuerza y estado óptimo de salud

Tomamos decisiones relacionadas con apelaciones rápidas en un plazo de 48 horas, o incluso antes, si fuese necesario por cuestiones de salud.

Si necesitamos más tiempo para tomar una decisión sobre una apelación, intentaremos notificárselo por teléfono cuanto antes. También le enviaremos una carta para explicarle:

• Que demoraremos más de 14 días calendario
• Por qué necesitamos más tiempo

Puede brindarnos más información para ayudar con su apelación (como expedientes médicos, declaraciones acreditativas de un proveedor, etc.) por teléfono, en persona o por escrito. Puede incluir la información junto con su solicitud de apelación o enviarla en cualquier momento durante el proceso de apelación. En el caso de una apelación estándar, debemos recibir esta información en un plazo de 30 días calendario desde la fecha en que recibimos su apelación. En el caso de una apelación acelerada, debemos recibir esta información dentro de las 48 horas desde que recibimos su apelación.

En cualquier momento durante el proceso de apelación o audiencia imparcial estatal, usted o su representante autorizado pueden ponerse en contacto con Servicios para afiliados para solicitar copias del archivo de su apelación, sin cargo.

Nadie tendrá problemas ni recibirá un trato injusto porque:

• Un afiliado o proveedor presente una apelación
• Un proveedor solicite una apelación en nombre de un afiliado, con el permiso por escrito del afiliado correspondiente

En el caso de apelaciones relacionadas con beneficios de Medicaid, usted o un representante autorizado tienen derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal de Medicaid una vez finalizado el proceso de apelación de Humana. La audiencia imparcial estatal se debe solicitar dentro de los 120 días de haber recibido la carta con la decisión sobre la apelación. También tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal si Humana no le brinda una decisión sobre su apelación dentro de 30 días para una apelación estándar o dentro de 48 horas para una apelación acelerada.

Puede contactarse con la Office of Administrative Law Proceedings (OALP) para solicitar una audiencia imparcial del estado de Indiana. Debe solicitar una audiencia por escrito. Si bien la correspondencia puede enviarse por correo postal, fax o correo electrónico, es preferible que se envíe por correo electrónico.

Family and Social Services Administration
Office of Administrative Law Proceedings - FSSA Hearings
100 N. Senate Avenue, Room N802
Indianapolis, IN 46204
Fax: (317) 232-4412
Correo electrónico: fssa.appeals@oalp.in.gov

Su solicitud por escrito para una audiencia imparcial estatal de Medicaid debe incluir la siguiente información:

• Su nombre
• Su número de afiliado
• Su número de identificación de Medicaid
• Un número de teléfono para que podamos contactarnos con usted o con su representante autorizado

En Indiana, si no está de acuerdo con la decisión de la apelación de Humana, también puede solicitar una revisión independiente. La revisión independiente la lleva a cabo una Organización de Revisión Independiente (IRO) que no dependa de Humana. La IRO revisará su caso y tomará una decisión acerca de su apelación.

Se dispone de una revisión independiente para los servicios denegados, las denegaciones por cuestiones médicas y las denegaciones de servicios que se consideran experimentales o en fase de investigación. Tiene 120 días a partir de la fecha de la carta de decisión sobre su apelación de Humana para solicitar una revisión independiente. El proceso de audiencia imparcial estatal puede llevarse a cabo al mismo tiempo que la revisión independiente.

Pida una revisión independiente de Indiana a través de una solicitud a Humana por escrito a la siguiente dirección:

Grievance and Appeal Department
P.O. Box 14163
Lexington, KY 40512-4163
N.º de Fax: 1-888-599-2730

Incluya su nombre, dirección, número de teléfono, número de referencia y los motivos por los cuales solicita una revisión independiente. El número de referencia se encuentra en la parte superior de la carta de denegación de la apelación.

Una queja es una manera formal de manifestarnos su insatisfacción con algún aspecto de Humana o nuestros proveedores. Por ejemplo, puede presentar una queja formal si:

• Llama a Atención al Cliente y considera que su tiempo de espera es mayor al que está dispuesto a esperar
• Consulta a su médico y no está conforme con parte de su visita

En dicho caso, puede contactar a Humana y presentar una queja formal para informarnos acerca de su experiencia.

Usted o su representante autorizado pueden contactarse con Humana para presentar una queja formal por teléfono o por escrito. Puede presentar una queja formal en cualquier momento después de la experiencia con la que no ha quedado conforme. Pueden pasar hasta 30 días hasta que revisemos su queja formal.

Puede solicitarnos que tomemos una decisión con celeridad respecto de su queja formal si:

• No está de acuerdo con que nos tomemos más tiempo para tomar una decisión sobre su solicitud de autorización o apelación.
• Rechazamos su solicitud para agilizar la apelación.

Si necesitamos más tiempo para tomar una decisión sobre una queja formal, intentaremos notificárselo por teléfono cuanto antes. También le enviaremos una carta para explicarle:

• Que demoraremos más de 14 días calendario
• Por qué necesitamos más tiempo