4 minutos de lecturaPublicado el 03/28/2024Actualizada 01:32 p.m. Hora del Este, 04/29/2025
Medicare Parte D ayuda a cubrir el costo de medicamentos recetados y se ofrece a todas las personas elegibles para Medicare. Cada plan de la Parte D cuenta con una lista de medicamentos que cubre el plan y se conoce como formulario de medicamentos (o "guía de medicamentos").
Aquí le explicamos en mayor detalle lo que es un formulario de Medicare Parte D y cómo funciona.
En términos sencillos, un formulario es una lista de medicamentos. Es un inventario de todos los medicamentos recetados genéricos y de marca cubiertos por un plan de medicamentos de Medicare. Por lo general, todos los planes de medicamentos de Medicare deben cubrir al menos 2 medicamentos por categoría de medicamentos, pero cada plan individual puede elegir qué medicamentos cubiertos por la Parte D ofrecerán.1
Muchos planes organizan la lista de medicamentos cubiertos en distintas categorías, denominadas "niveles". Los niveles de medicamentos son las clasificaciones que permiten a los proveedores determinar los costos de los medicamentos.
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Los medicamentos cubiertos por Medicare Parte D se asignan a 1 de 5 niveles, que van del nivel 1 (medicamentos genéricos) al nivel 5 (los medicamentos más costosos), según su concentración, tipo o acción terapéutica.
Sus medicamentos recetados pueden estar clasificados en los niveles 3, 4 o 5, según el plan de seguro que tenga.
Si su plan incluye 3 niveles, el nivel 1 incluye medicamentos genéricos, como genéricos preferidos o genéricos preferidos generales de menor costo. El nivel 2 incluye medicamentos de marca, como opciones preferidas y sin preferencia. El nivel 3 de un plan de nivel 3 es para los medicamentos de mayor costo.
Si su cobertura Parte D posee 4 niveles, incluye los niveles 1, 2 y 3 y agrega un 4.° nivel para medicamentos de mayor costo, en su mayoría de marca.
Si tiene un plan de 5 niveles, incluirá los niveles del 1 al 4 y agregará un 5.° nivel para los medicamentos de mayor costo, incluida la mayoría de los medicamentos especializados utilizados para tratar afecciones raras, crónicas o complejas.
Además de 2 medicamentos por categoría de medicamentos como mínimo, los planes de medicamentos de la Parte D deben cubrir todos los medicamentos disponibles en las siguientes categorías:2
Nota: Los planes de la Parte D también deben cubrir la mayoría de las vacunas (por ejemplo, la vacuna contra la culebrilla ) con la excepción de las vacunas cubiertas por la Parte B.2
Fuera de los medicamentos obligatorios exigidos por Medicare, cada plan de medicamentos de la Parte D puede elegir lo que cubre. Algunos de los medicamentos que generalmente no están cubiertos son:3
Nota: Es posible que los medicamentos recetados que se utilizan para las afecciones detalladas anteriormente estén cubiertos si se recetan para tratar otras afecciones.3
Si su medicamento específico no se incluye en el formulario, hay varios pasos que puede seguir.
En la mayoría de los casos, debería haber un medicamento similar al que usted necesita. Si usted o el profesional que receta creen que ninguno de los medicamentos del formulario de su plan es adecuado para su afección, puede solicitar una excepción.
Al solicitar una excepción al formulario, se le pide a un proveedor que cubra un medicamento que actualmente no se incluye en su lista de medicamentos. También se puede solicitar a un proveedor la exención de un requisito de medicamento para terapia escalonada o la exención de las limitaciones de cantidad o dosis de un medicamento. Para obtener más información, consulte esta información sobre excepciones
Si le deniegan la excepción, puede presentar una apelación para pedirle al proveedor que reconsidere su decisión. Tanto usted, como su representante , su médico o un profesional no médico que receta pueden presentar la apelación, también conocida como redeterminación. Vea estos detalles en Redeterminación de cobertura de Medicare Parte D para obtener más información.
Si no puede ganar la apelación, debe pagar el 100% de los costos de desembolso personal para todos los medicamentos que se consideran "fuera del formulario". El pago de estos medicamentos sin cobertura no se cuenta para el deducible de su plan ni el monto máximo anual de desembolso personal.
La mejor forma de averiguar si sus medicamentos recetados están cubiertos es consultar el formulario del plan. Si es afiliado de Humana y tiene un plan de medicamentos, puede consultar nuestra lista de medicamentos cubiertos por Medicare .
Los medicamentos recetados dentro del formulario se incluyen en la lista de medicamentos de un plan y el plan cubre el costo. Los medicamentos recetados fuera del formulario no se incluyen en la lista de medicamentos y usted debe pagar el 100% de los costos con dinero de su bolsillo. Los medicamentos fuera del formulario pueden incluir medicamentos de venta sin receta, medicamentos experimentales o determinados medicamentos cosméticos o de estilo de vida.
No. Por lo general, todos los planes de la Parte D deben cubrir al menos 2 medicamentos por categoría de medicamentos, pero cada plan individual puede elegir qué medicamentos cubiertos por la Parte D ofrecerán.
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