¿Qué es un formulario (guía de medicamentos) de Medicare Parte D?

En términos sencillos, un formulario es una lista de medicamentos. Es un inventario de todos los medicamentos recetados genéricos y de marca cubiertos por un plan de medicamentos de Medicare. Por lo general, todos los planes de medicamentos de Medicare deben cubrir al menos 2 medicamentos por categoría de medicamentos, pero cada plan individual puede elegir qué medicamentos cubiertos por la Parte D ofrecerán.¹

¿Qué son los niveles de medicamentos de un formulario?

Muchos planes organizan la lista de medicamentos cubiertos en distintas categorías, denominadas "niveles". Los niveles de medicamentos son las clasificaciones que permiten a los proveedores determinar los costos de los medicamentos.

Además de 2 medicamentos por categoría de medicamentos como mínimo, los planes de medicamentos de la Parte D deben cubrir todos los medicamentos disponibles en las siguientes categorías:²

• Tratamientos para el VIH/SIDA
• Antidepresivos
• Medicamentos antipsicóticos
• Tratamientos anticonvulsivos para trastornos convulsivos
• Medicamentos inmunosupresores
• Medicamentos contra el cáncer (salvo que estén cubiertos por la Parte B)

Nota: Los planes de la Parte D también deben cubrir la mayoría de las vacunas (por ejemplo, la vacuna contra la culebrilla) con la excepción de las vacunas cubiertas por la Parte B.²

Fuera de los medicamentos obligatorios exigidos por Medicare, cada plan de medicamentos de la Parte D puede elegir lo que cubre. Algunos de los medicamentos que generalmente no están cubiertos son:³

• Medicamentos que se utilizan para tratar la anorexia, la pérdida de peso o el aumento de peso
• Medicamentos para la fertilidad
• Medicamentos de uso cosmético o para el crecimiento capilar
• Medicamentos que solo son para aliviar los síntomas de resfríos o la tos
• Medicamentos para tratar la disfunción eréctil
• Vitaminas y minerales recetados (excepto vitaminas prenatales y preparaciones con flúor)
• Medicamentos no recetados/medicamentos de venta sin receta

Nota: Es posible que los medicamentos recetados que se utilizan para las afecciones detalladas anteriormente estén cubiertos si se recetan para tratar otras afecciones.³

Si su medicamento específico no se incluye en el formulario, hay varios pasos que puede seguir.

Usar un medicamento similar dentro del formulario

En la mayoría de los casos, debería haber un medicamento similar al que usted necesita. Si usted o el profesional que receta creen que ninguno de los medicamentos del formulario de su plan es adecuado para su afección, puede solicitar una excepción.

Solicitar una excepción al formulario

Al solicitar una excepción al formulario, se le pide a un proveedor que cubra un medicamento que actualmente no se incluye en su lista de medicamentos. También se puede solicitar a un proveedor la exención de un requisito de medicamento para terapia escalonada o la exención de las limitaciones de cantidad o dosis de un medicamento. Para obtener más información, consulte esta información sobre excepciones.

Presentar una apelación

Si le deniegan la excepción, puede presentar una apelación para pedirle al proveedor que reconsidere su decisión. Tanto usted, como su representante, su médico o un profesional no médico que receta pueden presentar la apelación, también conocida como redeterminación. Vea estos detalles en Redeterminación de cobertura de Medicare Parte D para obtener más información.

Pagar con dinero de su bolsillo

Si no puede ganar la apelación, debe pagar el 100% de los costos de desembolso personal para todos los medicamentos que se consideran "fuera del formulario". El pago de estos medicamentos sin cobertura no se cuenta para el deducible de su plan ni el monto máximo anual de desembolso personal.

La mejor forma de averiguar si sus medicamentos recetados están cubiertos es consultar el formulario del plan. Si es afiliado de Humana y tiene un plan de medicamentos, puede consultar nuestra lista de medicamentos cubiertos por Medicare.