Explicación sobre el período de falta de cobertura de Medicare Parte D

La etapa de brecha en la cobertura (también conocida como "período sin cobertura") es un límite temporal en el que el plan de medicamentos cubrirá los medicamentos en la mayoría de los Planes de medicamentos recetados de Medicare Parte D. Muchos planes de medicamentos recetados se organizan en etapas de cobertura. Por ejemplo, si su plan de la Parte D exige que cumpla con un deducible, debe pagar 100% del costo de su medicamento hasta que cumpla con el monto de su deducible (un máximo de $590 en 2025).

Cuando alcance el deducible correspondiente a su plan, comenzará la etapa de cobertura inicial. Durante esta etapa, su plan de la Parte D le ayudará a cubrir el costo de sus medicamentos recetados. Sin embargo, una vez que usted y su plan hayan pagado una determinada cantidad, ingresará al período de falta de cobertura o "período sin cobertura" de la Parte D.

Cómo funciona el "donut hole" o período de falta de cobertura

En 2024, muchos planes de la Parte D incluyen un período de falta de cobertura que limita temporalmente el monto que su seguro pagará por medicamentos recetados. Este período de falta de cobertura comienza después de que haya alcanzado los límites de cobertura y antes de que ingrese a la Etapa de cobertura catastrófica.

Para los medicamentos de marca cubiertos durante la etapa de brecha en la cobertura, puede obtener descuentos de los fabricantes de medicamentos a través del Programa de descuentos durante el período sin cobertura. A través del programa, usted no paga más del 25% del precio del plan para medicamentos de marca. También es posible que tenga que pagar algunos gastos adicionales, como cargos por vacunas o tarifas de despacho. El cargo total del plan (tanto el monto que usted paga como el que se descuenta) se cuenta como parte del total de los costos de desembolso personal, lo cual le ayuda a sobrellevar la Etapa de brecha en la cobertura.

Ahora, los afiliados elegibles del plan también tienen cobertura en medicamentos genéricos durante el período de falta de cobertura. Usted no paga más del 25% del costo de los medicamentos genéricos, el plan paga el resto. Para los medicamentos genéricos, el monto cubierto por el plan (75%) no cuenta para sus costos de desembolso personal. Sólo cuenta el monto que paga y le permite superar el período de falta de cobertura.

Además, muchos planes de Humana ofrecen cobertura adicional para medicamentos recetados cubiertos durante el período de falta de cobertura.

Comprender las etapas de su cobertura para medicamentos recetados de Medicare puede ayudarle a manejar los costos en el transcurso del año de su plan.

Etapa 1: etapa del deducible

Antes de que su plan comience a pagar los beneficios, algunos planes de la parte D requieren que pague un deducible anual, que equivale al 100% del costo de los medicamentos recetados hasta alcanzar cierto límite. Los planes difieren en cuanto a los deducibles y algunos planes de la Parte D no tienen ninguno. El monto máximo de un deducible en 2025 es de $590. Su cobertura inicial comienza una vez que alcanza su deducible.

Etapa 2: etapa de cobertura inicial

Una vez que usted paga los deducibles aplicables, entra en la etapa de cobertura inicial. Durante esta etapa, el plan paga el porcentaje correspondiente del costo de sus medicamentos recetados cubiertos y usted paga su porcentaje (el copago o coaseguro). Su porcentaje del costo variará en función del medicamento y el lugar donde surta su receta.

Usted ingresa al período de falta de cobertura de la Parte D una vez que el monto total que usted y su plan de medicamentos paguen por medicamentos recetados durante el año alcance el límite de cobertura inicial, que es de $2024,5 en 030.

Etapa 3: período de falta de cobertura de Medicare Parte D

La mayoría de los planes de medicamentos recetados de Medicare incluyen un período de falta de cobertura, que a veces se conoce como el "período sin cobertura" de Medicare. Esto significa que hay un límite temporal en el que el plan cubre sus medicamentos. No todos los afiliados ingresan al período de falta de cobertura ni tampoco se aplica para los afiliados que reciben la Ayuda Adicional para pagar sus costos de la Parte D.

En 2024, cuando ingrese a este período, no pagará más del 25% del costo de los medicamentos recetados de marca y genéricos cubiertos por su plan de la Parte D.

Lo que cuenta para salir del período de falta de cobertura:

• Sus deducibles, coaseguros y copagos anuales
• El descuento que obtiene en medicamentos de marca en este período
• Lo que paga en este período

Lo que no cuenta para salir del período de falta de cobertura:

• La prima de su plan de medicamentos
• Cargos por el suministro en farmacia
• Lo que paga su plan

Etapa 4 - Cobertura catastrófica

En 2024, los afiliados pagan $0 por medicamentos cubiertos por la Parte D durante la Etapa de cobertura catastrófica.

Nota: Cuando se inicia un nuevo año del plan, se comienza de nuevo en la etapa 1 (cuando se aplica un deducible a su plan).

Si bien en 2025 se elimina el "período sin cobertura", hay algunas medidas que puede tomar para evitar costos adicionales asociados con el período sin cobertura en 2024. Puede comparar planes de medicamentos recetados todos los años para asegurarse de que su plan le ofrece la mejor cobertura para sus medicamentos. Siempre que sea posible, puede optar por medicamentos genéricos en lugar de los de marca y verificar varias veces en línea los precios de los medicamentos. Algunos afiliados de Medicare Parte D pueden calificar para Ayuda adicional, un subsidio por bajos ingresos diseñado para ayudar con los costos de medicamentos recetados..³