El "donut hole" es el período de falta de cobertura en la mayoría de los Planes para medicamentos recetados de Medicare Parte D. Muchos planes de medicamentos recetados se organizan en etapas de cobertura. Por ejemplo, si su plan de la Parte D exige que cumpla con un deducible, debe pagar 100% del costo de su medicamento hasta que cumpla con el monto de su deducible (un máximo de $505 en 2023).
Después de cumplir con su deducible, comienza la etapa de cobertura inicial. Durante esta etapa, su plan de la Parte D le ayudará a cubrir el costo de sus medicamentos recetados. Sin embargo, una vez que usted y su plan hayan pagado una determinada cantidad ($4,660 en 2023), ingresará al período de falta de cobertura o "donut hole" de la Parte D.
Cómo funciona el "donut hole" o período de falta de cobertura
Muchos planes de la Parte D incluyen un período de falta de cobertura que limita temporalmente el monto que su seguro pagará por medicamentos recetados. Este período de falta de cobertura comienza después de que se han alcanzado los límites de cobertura iniciales del plan y antes de que se inicie la cobertura para gastos mayores. Cuando se implementó por primera vez Medicare Parte D , los afiliados del plan que quedaban sin cobertura debían pagar el costo total de sus medicamentos cubiertos hasta que el costo total les permitiera calificar para la cobertura para gastos mayores. La expresión "donut hole de Medicare" se utilizaba comúnmente para describir este período sin cobertura.1
¿Se eliminará el período sin cobertura (donut hole) de Medicare?
Muchas se preguntan si se eliminará el período sin cobertura (y cuándo). ¿La buena noticia? Cuando se aprobó la Ley del Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act) en 2010, se incluyeron disposiciones para reducir gradualmente el período de falta de cobertura cada año. Antes de 2019, en un momento los afiliados pagaban el 100% de los costos durante el período de falta de cobertura. Ahora, su participación en los costos durante el período de falta de cobertura se limita a 25%, tanto para medicamentos de marca como genéricos.2 El período de falta de cobertura básicamente terminó, pero sigue siendo importante cuando se trata de la cobertura para medicamentos recetados. 3
Si conoce las etapas de cobertura de su cobertura para medicamentos recetados, puede administrar sus costos durante el curso del año de su plan.
Etapa 1-Etapa del deducible
Algunos planes de la Parte D le exigen que pague un deducible anual, o el 100% del costo de los medicamentos recetados, hasta un determinado límite antes de que su plan comience a pagar. Los deducibles varían entre un plan y otro, y algunos planes de la Parte D no tienen deducible. En 2023, el deducible no podía superar los $505. Cuando alcanza el límite de su deducible, comienza la cobertura inicial.
Etapa 2-Etapa de cobertura inicial
Durante esta etapa, sus copagos y coaseguros entran en juego. Usted paga la parte de los costos de sus medicamentos recetados y el plan de la Parte D paga el resto de los medicamentos cubiertos. Por ejemplo, si su plan tiene un coaseguro del 25% por un medicamento recetado de $200, usted debería pagar $50 y su plan cubriría el saldo de $150.
Si el monto que usted y su plan de medicamentos pagan por los medicamentos recetados alcanza cierto nivel durante el año (ese límite es $4,660 en 2023), ingresa al período de falta de cobertura de la Parte D.
Etapa 3: Período de falta de cobertura de Medicare Parte D
La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período de falta de cobertura (que también se denomina "donut hole" de Medicare). Esto significa que hay un límite temporal en el que el plan cubre sus medicamentos. No todos los afiliados ingresan al período de falta de cobertura ni tampoco se aplica para los afiliados que reciben la Ayuda Adicional para pagar los costos de su Parte D.
Una vez que se encuentre dentro de este período, no pagará más del 25% del costo de los medicamentos recetados de marca y genéricos cubiertos por su plan de la Parte D, aunque el costo total de esos medicamentos se utilizará para acercarlo a la etapa de cobertura catastrófica.
Para el año 2023, una vez que haya usado los gastos de desembolso personal por $7,400, saldrá del período de falta de cobertura para ingresar a la etapa 4, que es la cobertura catastrófica para gastos mayores.
Qué se tiene en cuenta en el período de falta de cobertura
- Sus deducibles, coaseguros y copagos anuales
- El descuento que obtiene en medicamentos de marca en el período de falta de cobertura
- Lo que paga en el período de falta de cobertura
Lo que no se tiene en cuenta en el período de falta de cobertura:
- La prima de su plan de medicamentos
- Cargos por el suministro en farmacia
- Lo que paga por medicamentos que no están cubiertos en su plan
Etapa 4-Etapa de cobertura catastrófica
En esta última fase de la cobertura del plan de la Parte D, solo pagará un monto bajo de coaseguro o copago para los medicamentos cubiertos por el resto del año.
Cuando se inicia el nuevo año del plan, se comienza de nuevo la etapa 1 (cuando se aplica un deducible a su plan).
Aunque el "donut hole" ya no es como antes, igual puede seguir algunos pasos para evitar costos adicionales relacionados con el período de falta de cobertura. Puede comparar planes de medicamentos recetados todos los años para asegurarse de que su plan le ofrece la mejor cobertura para sus medicamentos. Siempre que sea posible, puede optar por medicamentos genéricos en lugar de los de marca y verificar varias veces en línea los precios de los medicamentos. Algunos afiliados de Medicare Parte D pueden calificar para Ayuda adicional, un subsidio por bajos ingresos diseñado para ayudar con los costos de medicamentos recetados..4
