Independientemente de si es un afiliado de Humana Medicare o cuenta con seguro a través de su empleador, tiene fácil acceso a los documentos y formularios. Elija la categoría que mejor describe su cobertura.
Documentos y formularios
afiliados de Humana
Formularios de reclamación médica de Medicare Advantage
A veces, cuando recibe atención médica, es posible que tenga que pagar el costo total por adelantado y luego pedirle a Humana que le devuelva el dinero. Para asegurarse de que nos está enviando toda la información que necesitamos para tramitar su solicitud de reembolso, complete 1 de los formularios que figuran a continuación.
Necesitamos los siguientes datos para tomar una decisión: su nombre y el número de identificación del afiliado de su tarjeta de identificación de Humana, un resumen detallado del proveedor donde se indiquen los servicios proporcionados con su fecha correspondiente, y su recibo u otro comprobante de pago. También necesitamos los códigos de ingresos, si corresponde; los códigos CPT y HCPCS pertinentes; los códigos de diagnóstico; y el lugar de tratamiento. Es posible que se incluyan en el resumen detallado del proveedor, pero deberá proporcionarlos si no es así.
Use este formulario para servicios médicos recibidos en los Estados Unidos:
Use 1 de estos formularios para servicios médicos recibidos fuera de los Estados Unidos. Nota: Se debe presentar el expediente médico cuando se solicite el reembolso de servicios médicos recibidos fuera de los Estados Unidos. No se requiere un resumen detallado del proveedor. Además, es posible que los códigos de ingresos, los códigos CPT y HCPCS y los códigos de diagnóstico no estén disponibles para servicios prestados fuera de los Estados Unidos. En esos casos, incluya una descripción de cada servicio médico prestado y una descripción del motivo de la visita.
Instrucciones y formulario para la desafiliación del plan Medicare Advantage y de medicamentos recetados
Formulario de reclamación de medicamentos recetados de Medicare
Devuelva los formularios completados por correo, fax o en el
Formulario de declaración de cobertura anterior para medicamentos recetados
Formulario de reclamación de farmacia del Limited Income Newly Eligible Transition (NET)
Determinación de cobertura de medicamentos de Medicare Parte D
Es posible que a veces sea necesario obtener aprobación de Humana antes de despachar un medicamento recetado. Esto se llama "autorización previa" o determinación de cobertura de la Parte D.
Formularios de solicitud que se pueden descargar para la autorización previa de la Parte D
Formularios de reclamación dental de Medicare Advantage
Humana no requiere un formulario para reclamación dental específico. Su dentista enviará su reclamación dental directamente a Humana. Sin embargo, es posible que un dentista fuera de la red le solicite pagar por adelantado; en ese caso, necesitará enviar una reclamación a Humana para el reembolso.
Por reclamaciones fuera de la red, puede enviar un
- Declaración detallada de su dentista con los códigos de la American Dental Association (ADA)
- Nombre del paciente y número de identificación del afiliado de Humana
- Nombre completo, dirección y número de identificación fiscal del dentista
Asegúrese de que lo que envía esté claro y legible, y de guardar una copia para sus registros. Las reclamaciones dentales fuera de la red por lo general se procesan dentro de los 30 días, a menos que sean para alguno de los siguientes servicios: evaluaciones bucales, tratamiento periodontal de raspado, empastes, coronas, implantes, tratamientos de conducto, cirugía oral o coronas, que pueden requerir documentación adicional del dentista.
Puede obtener más información sobre el reembolso de reclamaciones fuera de la red en
Queja formal, apelación y redeterminación de cobertura
Si tiene una queja relacionada con su plan Humana Parte C/Medicare Advantage, cobertura de medicamentos de la Parte D o algún aspecto de la atención del afiliado, queremos saberlo y ver cómo lo podemos solucionar.
Puede usar este formulario para:
- Presentar una apelación por un servicio médico rechazado, un dispositivo médico o medicamentos recetados rechazados.
- Enviar una queja formal sobre su queja e informarnos que no está satisfecho con su experiencia.
Complete el formulario que aparece a continuación y un agente de ventas certificado de Humana se contactará con usted para atender su problema.
Formularios de solicitud para descargar para queja formal, apelación y redeterminación de cobertura
Exención de responsabilidad
Un proveedor sin contrato puede, por cuenta propia, solicitar una reconsideración de una reclamación denegada solo si completa una exención de responsabilidad, la cual establece que el proveedor sin contrato no facturará al inscrito independientemente de cuál sea el resultado de la apelación.
Formulario de citas con el representante para apelaciones y quejas formales
Si presentan una apelación o queja formal en nombre de un afiliado, necesita un formulario de Cita con el representante (AOR) u otra documentación legal correspondiente que Humana tenga registrada para que usted esté autorizado a trabajar con Humana en su representación.
También puede obtener el formulario para designación de representante en el
Poder notarial (POA)
Usted tiene 2 maneras de enviar un formulario de Poder notarial a Humana:
1.) Enviar un
2.) Enviar su formulario de poder notarial por correo a:
Humana Correspondence
Attention: Power of Attorney
P.O. Box 14168
Lexington, KY 40512-4168
Informe sobre una lesión u obtenga información acerca de una investigación relativa a lesiones
Use la
- Informar accidentes
- Confirmar si Humana ofrece beneficios para lesión o enfermedad relacionada con accidente
- Solicitar la última información de pago que se necesita para resolver las reclamaciones hechas contra otra aseguradora y otras personas
Una vez que haya completado la solicitud, envíe por correo electrónico una copia guardada a
Humana Subrogation and Other payer Liability
004/48120
P.O. Box 2257
Louisville, KY 40201-2257
Si tiene más preguntas o necesita más información, contáctenos.
Aviso de no discriminación.
Por favor
Servicio de traductor en varios idiomas
Ve la
Solicitud de bloqueo de afiliado
Documentos específicos por estado
Ver documentos específicos por estado relacionados con las ofertas de Humana en su estado.
Formularios dentales
Humana no requiere un formulario para reclamación dental específico. Su dentista enviará su reclamación directamente a Humana. Sin embargo, si necesita enviar una reclamación para un reembolso, existen 2 maneras de hacerlo:
- Declaración detallada de un dentista
Envíe una copia de la declaración detallada a la dirección que figura al dorso de su tarjeta de id. Dental de Humana. Asegúrese de que la declaración detallada incluya el nombre del paciente y el número de identificación del afiliado de Humana. Conserve una copia para sus registros. - Formulario de reclamación de dentista
Si usa unformulario de reclamación de beneficios dentales , envíe por correo el formulario completo a la siguiente dirección:
Humana
P.O. Box 14611
Lexington, KY 40512-4611
Formulario de solicitud para quejas formales y apelaciones
Formulario de citas con el representante para apelaciones y quejas formales
Si presentan una apelación o queja formal en nombre de un afiliado, necesita un formulario de Cita con el representante (AOR) u otra documentación legal correspondiente que Humana tenga registrada para que usted esté autorizado a trabajar con Humana en su representación.
Michelle's Law
Proceso para la continuación de cobertura para estudiantes de tiempo completo que se ausentan de clases por motivos médicos.
Solicitud de bloqueo de afiliado
Deshabilite el sitio Web seguro del afiliado para usted o un familiar.
Privacidad
Vea los derechos de privacidad de Humana y descargue los formularios. También puede obtener más información sobre sus derechos en la
Servicio de traductor en varios idiomas
Formularios médicos
Para planes de empleadores con una fecha de vigencia del grupo a partir del 9/1/2023
Para planes de empleadores con una fecha de vigencia del grupo antes del 9/1/2023
Formulario de reclamación de beneficio dental
Formularios de farmacia
Los dos formularios que figuran a continuación deben completarse, firmarse y enviarse a Humana para ser procesados. Devuelva los formularios completados por correo, fax o en el
La Ley de Facturación Sorpresa y la Norma de Transparencia en la Cobertura
La Ley de Facturación Sorpresa y la Norma de Transparencia en la Cobertura (TIC), en vigencia a partir del 1 de enero de 2022 y del 1 de julio de 2022 respectivamente, incluyen disposiciones clave que ofrecen protección, accesibilidad y comunicaciones más claras para los afiliados. El enlace del plan y emisor de Transparencia en la cobertura que figura a continuación incluye archivos en formato digital que cumplen con el requisito para que los planes y emisores puedan publicar sus tarifas de pago negociadas para los proveedores en la red y los montos permitidos para las reclamaciones fuera de la red. Las preguntas frecuentes ofrecen un resumen de las disposiciones clave y preguntas para ayudar a los empleadores a mantenerse actualizados sobre los cambios actuales. Debido a que los requisitos y acciones para lograr estos cambios continúan modificándose, seguiremos ofreciendo información actualizada con la mayor rapidez posible.
Formulario para el plan de beneficios de métodos anticonceptivos
Se aplica SOLO a los afiliados que recibieron una carta de Humana en la que se les indica que visiten el enlace del plan SPD de beneficios de métodos anticonceptivos de Humana. Si no está seguro de si esto es para usted, llame al número de teléfono de servicio al cliente que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de Humana.
Preguntas frecuentes sobre la cobertura de salud reproductiva comercial
Lea más sobre nuestra cobertura y otras preguntas frecuentes.
Servicios de atención de la salud conductual
La
Formulario de solicitud para quejas formales y apelaciones
Formulario de citas con el representante para apelaciones y quejas formales
Si presentan una apelación o queja formal en nombre de un afiliado, necesita un formulario de Cita con el representante (AOR) u otra documentación legal correspondiente que Humana tenga registrada para que usted esté autorizado a trabajar con Humana en su representación.
Poder notarial (POA)
Usted tiene 2 maneras de enviar un formulario de Poder notarial a Humana:
1.) Enviar un
2.) Enviar su formulario de poder notarial por correo a una de las siguientes direcciones:
(Médico)
Humana Correspondence
P.O. Box 14601
Lexington, KY 40512
Fax: 1-800-633-8188
(Beneficios especializados)
Humana Specialty Benefits
P.O. Box 14611
Lexington, KY 40512-4611
Fax: 1-888-556-2128
(CompBenefits)
Humana/CompBenefits
100 Mansell Court East, Suite 400
Roswell, GA 30076
Fax: 1-678-808-3712
Formularios de la cuenta de gastos
CenterWell Pharmacy™ con envío por correo
Formularios de reclamación para seguro de vida
Formularios de reclamación grupal por incapacidad
Seguro grupal por incapacidad - Notificaciones por estado
Formulario de crédito abonado al deducible por gastos con la anterior compañía de seguros
Para nuevos afiliados, aplique los gastos anuales en curso al deducible de Humana.
Michelle's Law
Proceso para la continuación de cobertura para estudiantes de tiempo completo que se ausentan de clases por motivos médicos.
Solicitud de bloqueo de afiliado
Deshabilite el sitio Web seguro del afiliado para usted o un familiar.
Privacidad
Vea los derechos de privacidad de Humana y descargue los formularios. También puede obtener más información sobre sus derechos en la
Servicio de traductor en varios idiomas
Documentos y recursos específicos para cada estado
Vea documentos y recursos específicos para cada estado relacionados con los servicios que ofrece Humana en su estado.
Calculadora de costos de tratamiento en Georgia
El objetivo de esta calculadora de costos de tratamiento es ayudar al público a determinar los costos de tratamiento aproximados en base a la información precargada de los planes de beneficios comerciales. Esta herramienta se basa en los planes comerciales de Humana disponibles dentro del estado de Georgia.
Esta comunicación ofrece una descripción general de ciertos beneficios identificados del seguro o no relativos al seguro, que se proporcionan dentro de 1 o más de nuestros planes de beneficios de salud. Nuestros planes de beneficios de salud tienen limitaciones, exclusiones y términos según los cuales la cobertura puede seguir vigente o ser interrumpida. Para conocer los costos y los detalles completos de la cobertura, consulte el documento del plan o llame o escriba a un agente de seguro de Humana o a la compañía. En el caso de que haya una discrepancia entre esta comunicación y el documento del plan, el documento del plan será el que rija.
Formularios de divulgación previa a la inscripción
Lea una descripción de las disposiciones del plan que pueden excluir, limitar, reducir, modificar o dar de baja a su cobertura de seguro médico grupal.
Documentos fiscales
Conozca más acerca del Formulario 1095-B y cómo solicitar una copia.
Formulario de reclamación de Humana Vision y Humana Vision PLUS
Para aquellos afiliados que buscan obtener un reembolso luego de consultar a un proveedor fuera de la red.