Independientemente de si es un afiliado de Humana Medicare o cuenta con seguro a través de su empleador, tiene fácil acceso a los documentos y formularios. Elija la categoría que mejor describe su cobertura.
Documentos y formularios
afiliados de Humana
Formularios de reclamación médica
A veces, cuando recibe atención médica, es posible que tenga que pagar el costo total por adelantado y luego pedirle a Humana que le devuelva el dinero. Para asegurarse de que nos está enviando toda la información que necesitamos para tramitar su solicitud de reembolso, complete 1 de los formularios que figuran a continuación.
Necesitamos los siguientes datos para tomar una decisión: su nombre y el número de identificación del afiliado de su tarjeta de identificación de Humana, un resumen detallado del proveedor donde se indiquen los servicios proporcionados con su fecha correspondiente, y su recibo u otro comprobante de pago. También necesitamos los códigos de ingresos, si corresponde; los códigos CPT y HCPCS pertinentes; los códigos de diagnóstico; y el lugar de tratamiento. Es posible que se incluyan en el resumen detallado del proveedor, pero deberá proporcionarlos si no es así.
Para los servicios médicos recibidos en los Estados Unidos, envíe por correo postal uno de los siguientes formularios completos Formulario de reclamación de beneficios para la salud
Humana
P.O. Box 14611
Lexington, KY 40512-4611
Use 1 de estos formularios para servicios médicos recibidos fuera de los Estados Unidos. Nota: Se debe presentar el expediente médico cuando se solicite el reembolso de servicios médicos recibidos fuera de los Estados Unidos. No se requiere un resumen detallado del proveedor. Además, es posible que los códigos de ingresos, los códigos CPT y HCPCS y los códigos de diagnóstico no estén disponibles para servicios prestados fuera de los Estados Unidos. En esos casos, incluya una descripción de cada servicio médico prestado y una descripción del motivo de la visita.
Instrucciones y formulario para la desafiliación del plan
Medicare Advantage y de medicamentos recetados
Formulario de reclamación de medicamentos recetados
Devuelva los formularios completados por correo, fax o en el portal PromptPA
Formulario de declaración de cobertura anterior para medicamentos recetados
Determinación de cobertura de medicamentos de Medicare Parte D
Es posible que a veces sea necesario obtener aprobación de Humana antes de despachar un medicamento recetado. Esto se llama "autorización previa" o determinación de cobertura de la Parte D.
Formularios de solicitud que se pueden descargar para la autorización previa de la Parte D
Conozca más acerca del proceso de autorización previa de medicamentos de la Parte D
Queja formal, apelación y redeterminación de cobertura
Si tiene una queja relacionada con su plan Humana Parte C/Medicare Advantage, cobertura de medicamentos de la Parte D o algún aspecto de la atención del afiliado, queremos saberlo y ver cómo lo podemos solucionar.
Puede usar este formulario para:
- Presentar una apelación por un servicio médico rechazado, un dispositivo médico o medicamentos recetados rechazados.
- Enviar una queja formal sobre su queja e informarnos que no está satisfecho con su experiencia.
Complete el formulario que aparece a continuación y un agente de ventas certificado de Humana se contactará con usted para atender su problema.
Formularios de solicitud para descargar para queja formal, apelación y redeterminación de cobertura
Formulario de apelación, queja o queja formal - Inglés
Formulario de apelación, queja o queja formal - Español
Formulario de apelación, queja o queja formal - Chino
Conozca más acerca del proceso de redeterminación de cobertura de medicamentos Medicare (Parte D)
Conozca más acerca del proceso de reconsideración de cobertura para Medicare Advantage (Parte C)
Quejas y apelaciones/Directorio para consultas
Exención de responsabilidad
Un proveedor sin contrato puede, por cuenta propia, solicitar una reconsideración de una reclamación denegada solo si completa una exención de responsabilidad, la cual establece que el proveedor sin contrato no facturará al inscrito independientemente de cuál sea el resultado de la apelación.
Formulario de exención de responsabilidad
Formulario de designación de representante para apelaciones y quejas
Si va a presentar una apelación o queja en nombre de un afiliado, es necesario contar con un formulario de designación de representante (AOR) u otra documentación legal apropiada archivada con Humana, para que esté autorizado a actuar en representación del afiliado.
Formulario para designación de representante - Inglés
Formulario para designación de representante - Español
También puede obtener el formulario AOR en el Sitio Web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
Poder notarial (POA)
Usted tiene 2 maneras de enviar un formulario de Poder notarial a Humana:
1.) Enviar un formulario de poder notarial en línea .
2.) Enviar su formulario de poder notarial por correo a:
Humana Correspondence
Attention: Power of Attorney
P.O. Box 14168
Lexington, KY 40512-4168
Informe sobre una lesión u obtenga información acerca de una investigación relativa a lesiones
Use la Solicitud de informe de lesiones y estatus de archivo
- Informar accidentes
- Confirmar si Humana ofrece beneficios para lesión o enfermedad relacionada con accidente
- Solicitar la última información de pago que se necesita para resolver las reclamaciones hechas contra otra aseguradora y otras personas
Una vez que haya completado la solicitud, envíe por correo electrónico una copia guardada a SubrogationReferrals@Humana.com , o envíe por correo a:
Humana Subrogation and Other payer Liability
004/48120
P.O. Box 2257
Louisville, KY 40201-2257
Si tiene más preguntas o necesita más información, contáctenos.
Formularios de CenterWell Pharmacy™ con envío por correo
Formulario de pedido e inscripción de CenterWell Pharmacy - Inglés
Formulario de pedido e inscripción de CenterWell Pharmacy - Español
Formulario de pedido por fax para médicos - Inglés
Formulario de pedido por fax para médicos - Español
Solicitud de bloqueo de afiliado
Deshabilite el acceso
Formularios de reclamación dental
Humana no requiere un formulario para reclamación dental específico. Su dentista enviará su reclamación dental directamente a Humana. Sin embargo, es posible que un dentista fuera de la red le solicite pagar por adelantado; en ese caso, necesitará enviar una reclamación a Humana para el reembolso.
Por reclamaciones fuera de la red, puede enviar un formulario de reclamación de beneficios dentales
- Declaración detallada de su dentista con los códigos de la American Dental Association (ADA)
- Nombre del paciente y número de identificación del afiliado de Humana
- Nombre completo, dirección y número de identificación fiscal del dentista
Asegúrese de que lo que envía esté claro y legible, y de guardar una copia para sus registros. Las reclamaciones dentales fuera de la red por lo general se procesan dentro de los 30 días, a menos que sean para alguno de los siguientes servicios: evaluaciones bucales, tratamiento periodontal de raspado, empastes, coronas, implantes, tratamientos de conducto, cirugía oral o coronas, que pueden requerir documentación adicional del dentista.
Puede obtener más información sobre el reembolso de reclamaciones fuera de la red en Humana.com/sb
Formulario de reclamación de Humana Vision y Humana Vision PLUS
Para aquellos afiliados que buscan obtener un reembolso luego de consultar a un proveedor fuera de la red.
Formulario de reclamación por servicios de la vista fuera de la red
Guías de divulgación para la preafiliación de grupos
Michelle’s Law
Proceso para la continuación de cobertura para estudiantes de tiempo completo que se ausentan de clases por motivos médicos.
Ley federal "Michelle's Law" - H.R. 2851
Formulario de designación de representante para apelaciones y quejas
Si va a presentar una apelación o queja en nombre de un afiliado, es necesario contar con un formulario de designación de representante (AOR) u otra documentación legal apropiada archivada con Humana, para que esté autorizado a actuar en representación del afiliado.
Formulario para designación de representante - Inglés
Formularios de reclamación para seguro de vida grupal
Formulario de reclamación de beneficio acelerado - Inglés
Formulario de reclamación de seguro de vida grupal - Inglés
Formulario de reclamación de seguro de vida grupal - Español
Designación de beneficiario de Humana - Inglés
Formulario de autorización para seguro de vida
Formularios de reclamación de ingresos por incapacidad para grupos
Solicitud para beneficios de ingreso por incapacidad a largo plazo.
Formulario de reclamación por incapacidad continua a corto plazo
Notificaciones por estado para ingresos por incapacidad grupal
Guías de divulgación para la preafiliación de grupos
Vea documentos y recursos específicos para cada estado relacionados con los servicios que ofrece Humana en su estado.
Formularios médicos
Excepciones y apelaciones en Arizona
Si necesita un plan individual o un plan grupal con seguro completo (a través de su empleador) para obtener beneficios médicos, dentales y de la vista, puede apelar nuestra decisión para servicios o reclamaciones denegadas. Para ver una explicación detallada del proceso de apelación, consulte el Paquete de Información sobre Apelaciones de Atención de la Salud disponible en estos enlaces:
Paquete de apelaciones médicas de Arizona - Versión en inglés
Paquete de apelaciones médicas de Arizona - Versión en español
Puede presentar una apelación a través de la página Excepciones y apelaciones - Página de seguro a través del empleador . Seleccione la apelación que desea presentar y siga las instrucciones en esa página.
Manuales de seguro dental grupal
Texas - DHMO Handbook HD 405
Texas - DHMO Handbook HD 410
Texas - DHMO Handbook HD 415
Texas - DHMO Handbook HS 405
Texas - DHMO Handbook HS 410
Texas - DHMO Handbook HS 415
Nota: nuestros formularios están en formato de documento portátil (PDF) y se necesita Adobe Reader para verlos e imprimirlos. Para obtener el programa complementario, visite el sitio Web de Adobe para