Si tiene una queja formal o apelación relacionada con su plan de Humana Healthy Horizons in Virginia o cualquier aspecto de su atención, deseamos enterarnos y saber cómo le podemos ayudar.

Sus derechos sobre quejas formales y apelaciones

Los afiliados de Humana Healthy Horizons en Virginia pueden:

• Compartir una queja formal relacionada con cualquier aspecto de su cuidado de la salud
• Apelar una decisión que hayamos tomado acerca del cuidado de su salud

Después de que tengamos novedades suyas, veremos cómo podemos ayudar.

Quejas formales

Una queja formal es una expresión de insatisfacción respecto de cualquier aspecto relacionado con las operaciones, actividades o comportamiento de Humana o sus proveedores, tales como:

• Llama a Servicios para afiliados y cree que el tiempo de espera es mayor al que está dispuesto a esperar
• Visita a su médico y no queda satisfecho con un aspecto de su consulta

Puede presentar una queja formal por escrito, en línea o verbalmente. Puede presentar una queja formal en cualquier momento después de haber vivido la experiencia con la que no está satisfecho.

Responderemos a su queja formal dentro de los siguientes plazos:

• 30 días calendarios por quejas formales relacionadas con la desafiliación.
• 90 días calendario para todas las demás quejas formales

Si necesitamos más información para tomar una decisión que le convenga o si cree que necesitamos más tiempo para tomar una decisión acerca de una queja formal, podemos extender el plazo de la queja a 14 días calendario. Le notificaremos sobre esta extensión ya sea de forma oral o por escrito.

Apelaciones

Una apelación es una solicitud para que reconsideremos una decisión adversa o una determinación de beneficios adversa. Por ejemplo:

• Denegamos una reclamación que nos envía su proveedor para que paguemos servicios que usted recibe
• Denegamos la solicitud de su proveedor para someterse a un procedimiento determinado

Si usted o su proveedor están en desacuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación y pedirnos que la reconsideremos.

Puede presentar una apelación por escrito, en línea o verbalmente dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de nuestra determinación de beneficios adversa. El procesamiento de una apelación puede demorar hasta 30 días.

Si esperar el plazo de 30 días calendario para la resolución de una apelación puede poner su salud gravemente en riesgo, podría pedirnos que agilicemos su apelación.

Si necesita que agilicemos su apelación, usted o su representante autorizado pueden llamarnos al 804-371-8488 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este

Para que podamos expedir su apelación, debe indicar el período de espera que podría ponerle seriamente en peligro en cuanto a su:

• Capacidad para alcanzar, mantener o recuperar las funciones máximas
• Salud física o mental
• Vida

Tomamos decisiones relacionadas con apelaciones rápidas en un plazo de 72 horas o en cuanto sea necesario con base en su estado de salud. No se tomarán medidas negativas en contra de:

• Un afiliado o proveedor que presente una apelación
• Un proveedor que apoye la apelación de un miembro o presente una apelación en nombre de un afiliado con su consentimiento por escrito

Si no cambiamos nuestra decisión o acción debido a su apelación, le notificaremos su derecho a solicitar una audiencia estatal. Solo puede solicitar una audiencia estatal después de haber pasado por nuestro proceso de apelación o de que haya terminado el plazo para que decidamos sobre su apelación, incluidas las prórrogas.

Cómo presentar una queja formal o apelación

Para presentar una apelación o queja formal por escrito, envíela a:

Healthy Horizons in Virginia
Grievance and Appeals Department
P.O. Box 14163
Lexington, KY 40512-4163
Fax: 800-949-2961

Para presentar una apelación o queja formal por teléfono, llame a Servicios para afiliados al 1-844-881-4482 (TTY: 711).

Para presentar una apelación en línea:

1. Ingrese en https://www.humana.com/denial o visite MyHumana y acceda al formulario de apelación en la página de Documentos y formularios.
2. Complete los campos obligatorios:
   • Ingrese la Identificación del afiliado de Humana
   • Seleccione la fecha de nacimiento con las flechas de desplazamiento
   • Ingrese el código postal
3. Revise la información de la página Seleccionar el tipo de queja y haga clic en el enlace Mostrar más información para ver la definición de apelación.
4. Haga clic en el botón de opción Apelación.
5. Haga clic en el botón de opción Medicamento o Servicio médico (o equipo médico) según el problema. Continúe según la selección:
   • Si se ha presentado una apelación por un medicamento:
     1. Haga clic en Sí
     2. Haga clic en el botón Continuar

Si la apelación se ha enviado correctamente, aparecerá un mensaje que dice Gracias con los plazos de tiempo de respuesta de la apelación específicos de su plan y la información de contacto de Quejas Formales y Apelaciones de Humana.

Para presentar una queja formal en línea:

1. Ingrese en https://www.humana.com/denial o visite MyHumana y acceda al formulario de apelación en la página de Documentos y formularios.
2. Complete los campos obligatorios:
   • Ingrese la Identificación del afiliado de Humana
   • Seleccione la fecha de nacimiento con las flechas de desplazamiento
   • Ingrese el código postal
3. Revise la información de la página Seleccionar el tipo de queja y haga clic en el enlace Mostrar más información para ver la definición de apelación.
4. Haga clic en el botón de opción Queja formal
5. Haga clic en la casilla ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su problema? Puede seleccionar más de 1.
   • Si se ha presentado una queja formal:
     1. Haga clic en Sí
     2. Haga clic en el botón Continuar

Si la queja formal se ha enviado correctamente, aparecerá un mensaje que dice Gracias con los plazos de tiempo de respuesta de la queja formal específicos del plan del afiliado y la información de contacto de Quejas Formales y Apelaciones de Humana.

Puede presentar una queja formal acerca de su plan de Cardinal Care en Virginia en cualquier momento a través del Departamento de Servicios de Asistencia Médica de Virginia.