Humana Dual Integrated (HMO D-SNP) in Michigan
Sus derechos sobre apelaciones y quejas formales
As a Humana Dual Integrated member in Michigan, you can appeal a decision that we made about your healthcare or share a grievance you have with any aspect of your healthcare. Queremos ayudarle.
¿Qué son las quejas formales y apelaciones?
We want you to be happy with the care you get from Humana. Esperamos que reciba la mejor atención posible.
If you are not happy with any part of your health care plan, customer care, your doctor, or a facility, you can file a grievance. También puede apelar una reclamación o un servicio rechazado.
Apelaciones
An appeal is a request for us to reconsider a decision we made. Por ejemplo:
- Su médico puede pedirnos una autorización para que usted se someta a un procedimiento
- Nuestro director médico revisa la solicitud y decide que no podemos autorizar el procedimiento. This is called an Adverse Benefit Determination.
- Enviamos esta información a su proveedor y/o a usted
- Usted y/o su proveedor no están de acuerdo con nuestra decisión
- Usted y/o su proveedor presentan una apelación
Debe presentar una apelación verbalmente o por escrito en un plazo de 65 días calendario desde la fecha de nuestra decisión. El procesamiento de una apelación puede demorar hasta 30 días
Quejas formales
Una queja formal es una disputa para expresar insatisfacción con cualquier aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de Humana o sus proveedores. Por ejemplo:
- Llama a Atención al Cliente y considera que su tiempo de espera es mayor al que está dispuesto a esperar
- Visita a su médico y no queda satisfecho con un aspecto de su consulta
En estas situaciones, nos presentaría una queja formal para informarnos acerca de su experiencia.
You can file a grievance orally or in writing. Puede presentar una queja formal en cualquier momento después de haber vivido la experiencia con la que no está satisfecho. El procesamiento de una queja formal puede demorar hasta 30 días.
Cómo presentar una queja formal o apelación
En línea
Usted puede
Puede usar este formulario para:
Enviar una queja formal y contarnos por qué está disconforme con su experiencia.
Presentar una apelación por un servicio médico, un dispositivo médico y/o un medicamentos recetado denegado.
After you file a grievance or appeal using our online form, you will get a confirmation e-mail with details of your submission.
Por escrito
To file a grievance or appeal, you can submit a Grievance/Appeal Request Form to tell us what happened. Proporcione toda la información que pueda, a fin de que podamos ayudarle con su problema.
Descargue y envíenos el formulario completo:
Envíe su formulario de solicitud de queja formal/apelación completo a:
Humana Dual Integrated (HMO D-SNP) in Michigan
P.O. Box 14163
Lexington, KY 40512-4163
Attn: Grievance and Appeals
Por teléfono
También puede presentar quejas formales y apelaciones por teléfono. Call Customer Care at 866-274-9834 (TTY:711), Monday – Friday, 8 a.m. – 8 p.m., Central time.
¿Qué tipo de información necesitaré?
Para presentar una queja formal o una apelación, necesitará:
- Su nombre, identificación del afiliado, número de teléfono y dirección
- Su número de servicio o de reclamación
- El nombre de su proveedor
- La fecha de su servicio
- El motivo por el cual presenta la apelación o la queja
- Una explicación de lo que desea que suceda
- Cualquier documentación de respaldo que quiera incluir, como recibos por servicios, expediente médico o una carta de su proveedor
We will send you a letter within five business days after we receive your appeal or complaint to let you know we received it.
Verificar el estatus de una queja formal o apelación
Para obtener información acerca del estatus de cualquier queja formal o apelación que presente a través de nuestro formulario:
- Para verificar el estatus de una queja formal, llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación del afiliado.
- Use nuestro rastreador de apelaciones en línea para verificar el estatus de una apelación médica
Realizar una presentación en nombre de otro afiliado
Si va a presentar una apelación o queja formal en nombre de un afiliado (que no sea usted), necesita tener un formulario de designación de representante (AOR) en los registros de Humana. Este formulario nos idica que está autorizado a operar con Humana en nombre del afiliado.
También puede usar otra documentación legal apropiada que muestre su estado de representante autorizado (como poder legal)
Los formularios de AOR tienen vigencia por un año a partir de la fecha en que el afiliado y el representante lo firman, salvo que se revoque.
Descargue, imprima y complete el formulario de AOR, fírmelo y envíenoslo.
Envíe su formulario completo a:
Humana Gold Plus SNP-DE in Michigan
P.O. Box 14163
Lexington, KY 40512-4163
Attn: Grievance & Appeals Department
¿Preguntas?
Puede encontrar más información acerca de las quejas y apelaciones en su
Si necesita agilizar el proceso de apelación o queja formal, llámenos al:
866-274-9834 (TTY:711), Monday – Friday, 8 a.m. – 8 p.m., Central time.
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