¿Cómo presentar una reclamación para obtener un reembolso de Medicare?

La mayoría de las personas con cobertura de Medicare Original jamás tendrá que presentar una reclamación, ya que los médicos, prestadores o proveedores de cuidados de la salud suelen enviarles las reclamaciones directamente a Medicare. Sin embargo, hay casos poco frecuentes en los que existe la posibilidad de que las personas deban presentar su propia reclamación.

Aquí encontrará información útil para presentar una reclamación de Medicare.

¿Cuándo debe presentar una reclamación de Medicare?

Su médico, prestador o proveedor de cuidado de la salud:

  • Se demora en presentar una reclamación
  • Se rehúsa a presentar una reclamación
  • No puede presentar una reclamación
  • No está inscrito en Medicare

Las reclamaciones de Original Medicare (Partes A y B) deben presentarse dentro de los 12 meses posteriores a la fecha en que recibió la atención. Si no se presenta una reclamación dentro de los 12 meses, Medicare no puede pagarle su parte del monto. Los planes Medicare Advantage (Parte C) tienen diferentes plazos para la presentación de reclamaciones que son más cortos que los de Medicare Original. Contacte al proveedor de su plan Medicare Advantage para conocer el plazo para la presentación de reclamaciones.

Nota: Para asegurarse de que sus reclamaciones se presentan a tiempo, consulte el Resumen de Medicare (MSN) que recibe por correo postal cada 3 meses.

¿Cómo presentar una reclamación de Medicare?

1. Complete el formulario de solicitud de pago médico del paciente

Descargue, imprima y complete el formulario de solicitud de pago médico del paciente (CMS-1490S), PDF, abre en una ventana nueva . También puede retirar un formulario en la oficina local de su Seguro Social. Las indicaciones están incluidas con el formulario.

2. Obtenga una factura detallada de su tratamiento médico

Su factura detallada es la evidencia para presentar la reclamación de Medicare. Asegúrese de que la factura que recibe de su proveedor de cuidado de la salud incluye toda la información que requiere Medicare, como:

  • La fecha de su tratamiento
  • Dónde recibió el tratamiento (hospital, consultorio médico, etc.)
  • Descripción de cada tratamiento o suministro médico recibido
  • Cargo(s) detallado(s) de cada tratamiento o suministro médico

3. Escriba una carta e incluya los documentos acreditativos que respalden su reclamación

El hecho de escribir una carta sirve para explicar por qué es usted (y no su médico, prestador o proveedor de cuidado de la salud) quien presenta la reclamación. Además, si tiene documentos de respaldo, como referidos a especialistas o detalles de sus antecedentes médicos, inclúyalos con su reclamación.

Nota: Puede hacer una copia de todos los formularios y documentos para sus archivos.

4. Presente su reclamación para recibir el reembolso de Medicare

Envíe el formulario completo, la factura detallada, la carta y los documentos acreditativos (si tiene) al contratista administrativo de Medicare en su estado. Las reclamaciones de Medicare no pueden presentarse en línea; deben enviarse por correo postal.

La dirección del contratista de su estado figura en las instrucciones sobre "¿Cómo presento una reclamación?" en el formulario de solicitud de pago médico del paciente. También puede encontrar la dirección en el Resumen de Medicare o través del 800-MEDICARE (800-633-4227, TTY: 877-486-2048).

Nota: Pueden pasar hasta 60 días hasta que Medicare realice el procesamiento y la revisión de su reclamación.

Verifique el estatus de una reclamación de Medicare

Una vez que haya presentado su documentación, siga estos consejos para verificar el estado de una reclamación, abre en una ventana nueva.

Conozca más sobre Medicare

Para obtener más información útil sobre Medicare, consulte las 10 preguntas frecuentes acerca de los planes de Medicare.

Humana responde a sus preguntas sobre Medicare

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