¿Medicare es un pagador primario o secundario?

Si tiene Medicare y otras coberturas de salud y medicamentos, es importante saber quién pagará sus facturas primero.

Aquí le explicamos qué significa pagador primario y secundario, cuándo Medicare es primario o secundario y cómo Medicare sabe que usted tiene otra cobertura.

¿Qué significa pagador primario y secundario?

Cada tipo de cobertura que tiene se llama "pagador". Cuando tiene más de un pagador, hay reglas para decidir quién paga primero, a lo que se denomina coordinación de beneficios. El "pagador primario" paga lo que se debe en sus facturas primero y le envía el monto restante al segundo o "pagador secundario". En algunos casos también habrá un tercer pagador.1

Datos importantes que debe saber:

  • El pagador primario paga hasta los límites de su cobertura.
  • El pagador secundario solo paga si hay costos que el primer pagador no ha cubierto.
  • El pagador secundario (que podría ser Medicare) puede no pagar la totalidad del costo sin cobertura.
  • Si Medicare es el pagador primario y su empleador es el pagador secundario, deberá inscribirse en Medicare Parte B (cobertura médica) antes de que el seguro de su empleador pague los servicios de la Parte B.

¿Cuándo Medicare es un seguro primario o secundario?

Hay varios factores que pueden incidir respecto de cuándo Medicare paga primero. El siguiente cuadro explica algunas situaciones comunes.2 Para obtener información sobre otras situaciones, consulte Cómo funciona Medicare con otro seguro, abre en una ventana nueva.

Situación Quién paga primero Es mayor de 65 años y tiene seguro para jubilado (seguro de su empleo anterior) Medicare Es mayor de 65, tiene cobertura grupal en el plan de salud a través de su empleo actual o del empleo de su cónyuge y el empleador tiene 20 o más empleados Su plan de salud grupal Es mayor de 65, tiene cobertura grupal en el plan de salud a través de su empleo actual o del empleo de su cónyuge y el empleador tiene menos de 20 empleados Medicare Es menor de 65 y tiene una discapacidad, tiene cobertura grupal en el plan de salud a través del empleo actual de un familiar y el empleador tiene 100 o más empleados Su plan de salud grupal Es menor de 65 y tiene una discapacidad, tiene cobertura grupal en el plan de salud a través del empleo actual de un familiar y el empleador tiene menos de 100 empleados Medicare

¿Cómo sabe Medicare si tengo otra cobertura?

Medicare no sabe automáticamente si tiene otra cobertura. No obstante, sus compañías de seguro deben informar a Medicare cuándo son los pagadores primarios en sus reclamaciones médicas.

En algunas situaciones, sus proveedores de servicios de salud, empleador o aseguradora pueden preguntarle acerca de su cobertura actual y notificar dicha información a Medicare.3 También les pueden consultar acerca de otras coberturas al momento de la inscripción.

Dónde obtener más detalles

Si tiene más preguntas acerca de quién paga las facturas de Medicare primero, contacte a su proveedor de seguros o llame al Centro de recuperación y coordinación de beneficios de Medicare (BCRC) al 855-798-2627 (TTY: 855-797-2627).

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Fuentes

  1. "How Medicare Works with Other Insurance," Medicare.gov, consultado por última vez el 8 de junio de 2022, https://www.medicare.gov/supplements-other-insurance/how-medicare-works-with-other-insurance.
  2. "Coordination of Benefits: Getting Started," Centers for Medicare & Medicaid Services, consultado por última vez el 8 de junio de 2022, https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11546-coordination-of-benefits.pdf, el PDF abre en una ventana nueva.
  3. "Your Guide to Who Pays First," Centers for Medicare & Medicaid Services, consultado por última vez el 8 de junio de 2022, https://www.medicare.gov/sites/default/files/2021-10/02179-Medicare-and-other-health-benefits-your-guide-to-who-pays-first.pdf, el PDF abre en una ventana nueva.