Solicitud de información sobre el plan grupal de seguro con beneficios

Complete este formulario y envíelo para que un representante se contacte con usted acerca del plan grupal de seguro con beneficios de Humana.

Campos obligatorios

1. Díganos de usted

Nombre
Número de teléfono
Correo electrónico

2. Cuéntenos acerca de su compañía

Nombre de la empresa
Número de teléfono
Dirección de la oficina central
Cantidad total de empleados
Cantidad total de empleados con formularios W-2

3. Cuéntenos acerca de sus necesidades de seguro

¿Qué tipo de cobertura le interesa?
Planes dentales
Planes de la vista
Planes de vida
Cobertura por incapacidad a corto plazo
Cobertura por incapacidad a largo plazo
Fecha de inicio de cobertura: mm/dd/aaaa
Actualmente, ¿ofrece cobertura grupal?
Planes dentales
Planes de la vista
Planes de vida
Cobertura por incapacidad a corto plazo
Cobertura por incapacidad a largo plazo
No
Si la respuesta es positiva, ¿cuál es su compañía de seguro actual?
Actualmente, ¿está trabajando con un corredor?
No
Nombre del corredor/agencia:
Nuestro agente necesitará un censo para elaborar un presupuesto. ¿Podría participar del censo cuando el agente se contacte con usted? El censo incluye los nombres, fechas de nacimiento, sexo y códigos postales de los empleados (y sus dependientes) que necesitan cobertura.
No