Solicitud de información sobre seguros de beneficios grupales

Complete este formulario y envíelo para que un representante se contacte con usted acerca del plan grupal de seguro con beneficios de Humana.

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Nuestro agente necesitará realizar un censo para elaborar un presupuesto. ¿Podría proporcionar un censo de empleados cuando el agente se comunique con usted? El censo incluye los nombres, fechas de nacimiento, sexo y códigos postales de los empleados (y sus dependientes) que necesitan cobertura.

Sí

No

“Humana” es la marca comercial de los planes, productos y servicios ofrecidos por una o más de las subsidiarias y compañías afiliadas de Humana Inc. (“Entidades de Humana”). Los planes, productos y servicios son ofrecidos única y exclusivamente por una o más de las Entidades de Humana especificadas en el contrato del plan, producto o servicio, y no por Humana Inc. No todos los planes, productos y servicios están disponibles en todos los estados.

Entidades legales de Humana que ofrecen, avalan, administran o aseguran servicios y productos de seguro.

Planes dentales y de cuidado de la vista individuales

Los planes dentales y de la vista individuales de Humana están asegurados u ofrecidos por Humana Insurance Company, HumanaDental Insurance Company, Humana Insurance Company of New York, The Dental Concern, Inc., CompBenefits Insurance Company, CompBenefits Company, CompBenefits Dental, Inc., Humana Employers Health Plan of Georgia, Inc. o Humana Health Benefit Plan of Louisiana, Inc. Planes de descuento ofrecidos por HumanaDental Seguro Company o Humana Seguro Company. Para residentes de Arizona: Asegurado por Humana Insurance Company. Para residentes de New Mexico: Asegurado por Humana Insurance Company. Para residentes de Texas: Asegurado u ofrecido por Humana Insurance Company, HumanaDental Insurance Company o DentiCare, Inc. (d/b/a Compbenefits).

Planes grupales dentales y de la vista (seguro a través de su empleador)

Los planes dentales grupales de Humana están asegurados, ofrecidos o administrados por Humana Insurance Company, HumanaDental Insurance Company, Humana Insurance Company of New York, The Dental Concern, Inc., Humana Medical Plan of Utah, Inc., Humana Health Benefit Plan of Louisiana, Inc., CompBenefits Company, Humana Employers Health Plan of Georgia, Inc. o DentiCare, Inc. (d/b/a CompBenefits). En Arizona, los planes dentales grupales están asegurados por Humana Insurance Company. En New Mexico, los planes dentales grupales están asegurados por Humana Insurance Company. En Texas, los planes dentales grupales están asegurados por Humana Insurance Company o Humana Dental Insurance Company o bien ofrecidos por DentiCare DentiCare, Inc. (d/b/a CompBenefits).

Los planes oftalmológicos grupales de Humana están asegurados o bien ofrecidos por Humana Insurance Company, Humana Health Benefit Plan de Louisiana, Inc., Humana Insurance Company de New York o The Dental Concern, Inc. En Arizona, los planes oftalmológicos grupales están asegurados por Humana Insurance Company. En New Mexico, los planes oftalmológicos grupales están asegurados por Humana Insurance Company. En Texas, los planes oftalmológicos grupales están asegurados por Humana Insurance Company.

Planes grupales de seguro de vida (seguro a través de su empleador)

Los planes grupales de seguro de vida de Humana son asegurados por Humana Insurance Company o Humana Insurance Company of Kentucky. En Arizona, los planes de seguro de vida colectivo están asegurados por Humana Insurance Company. En New Mexico, los planes de seguro de vida colectivo están asegurados por Humana Insurance Company. En Texas, los planes de seguro de vida colectivo están asegurados por Humana Insurance Company.

Planes grupales de seguro de ingresos durante una incapacidad (seguro a través de su empleador)

Los planes grupales de seguro de ingresos durante una incapacidad están asegurados por Humana Insurance Company o Humana Insurance Company of Kentucky. En Arizona, los planes grupales de ingresos por discapacidad están asegurados por Humana Insurance Company. En New Mexico, los planes grupales de ingresos por discapacidad están asegurados por Humana Insurance Company. En Texas, los planes grupales de ingresos por discapacidad están asegurados por Humana Insurance Company.

Limitaciones y exclusiones

Esta comunicación ofrece una descripción general de ciertos beneficios identificados, del seguro o no relativos al seguro, que se proporcionan dentro de uno o más de nuestros planes de beneficios de salud. Nuestros planes de beneficios de salud tienen limitaciones, exclusiones y términos según los cuales la cobertura puede seguir vigente o ser interrumpida. Para conocer los costos y los detalles completos de la cobertura, consulte el documento del plan o llame o escriba a un agente de seguro de Humana o a la compañía. En el caso de que haya una discrepancia entre esta comunicación y el documento del plan, el documento del plan será el que rija.

Las declaraciones manifestadas y expresadas en la publicidad en otro idioma que no sea el inglés no reflejan necesariamente el contenido exacto de la póliza redactada en inglés, debido a posibles diferencias lingüísticas. En caso de una disputa, será la póliza en su versión en inglés la autoridad que rija.

Las solicitudes individuales están sujetas a requisitos de elegibilidad.

Antes de solicitar la cobertura grupal, consulte las divulgaciones previas a la afiliación para leer una descripción de las disposiciones del plan que pueden excluir, limitar, reducir, modificar o dar de baja su cobertura. Vea las disposiciones del plan o consulte a su representante de ventas.

Para los planes grupales, consulte el documento de su plan de beneficios (Certificado de cobertura/seguro o Descripción resumida del plan/Solo servicios administrativos) para obtener más información sobre la compañía que ofrece sus beneficios.

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Last updated: XX/XX/XXXX