Humana reconoce que la necesidad de cada médico es diferente y que cada práctica es única. Atendemos los pedidos de los médicos y otros profesionales de atención de la salud y comprendemos que existen mucho factores que pueden influir en la preparación para pasar a un modelo de atención basado en el valor. El hecho de estar al tanto de estas diferencias nos condujo hacia el diseño de nuestro desarrollo basado en el valor de la atención primaria.

Nuestro desarrollo basado en el valor de la atención primaria está diseñado para médicos de atención primaria (PCP) que se enfocan en aumentar sus capacidades de administración de la salud de la población, lo que resulta en mejores resultados de salud para nuestros afiliados. A medida que el PCP lo haga, obtendrán más oportunidades para avanzar en el desarrollo.

Infografía con texto que representa el desarrollo basado en el valor de la atención primaria de Humana

Desarrollo basado en el valor de la atención primaria de Humana

No basado en el valor
Sin riesgo, oportunidad de calidad

Basado en el valor: únicamente al alza
Sin riesgo, oportunidad en aumento

Basado en el valor: riesgo a la baja
A mayor riesgo, mayor oportunidad

No basado en el valor

Los proveedores en la sección no basada en el valor del desarrollo basado en el valor de la atención primaria se encuentran en los bloques de inicio de su proceso para fortalecer el sistema de atención médica a través de mayores esfuerzos de prevención, mejores resultados y una mejor experiencia del paciente. Estos PCP solo tienen contrato con Humana sobre una base de copago por servicios y tienen una oportunidad limitada de ganar incentivos por resultados de calidad. Los PCP que cumplan con los criterios requeridos, incluidos los límites de afiliación, pueden ser elegidos para participar en un programa de reconocimiento de calidad (QRP, por sus siglas en inglés) de PCP para una determinada línea de negocios.

No basado en el valor

Los proveedores en la sección no basada en el valor del desarrollo basado en el valor de la atención primaria se encuentran en los bloques de inicio de su proceso para fortalecer el sistema de atención médica a través de mayores esfuerzos de prevención, mejores resultados y una mejor experiencia del paciente. Estos PCP solo tienen contrato con Humana sobre una base de copago por servicios y tienen una oportunidad limitada de ganar incentivos por resultados de calidad. Los PCP que cumplan con los criterios requeridos, incluidos los límites de afiliación, pueden ser elegidos para participar en un programa de reconocimiento de calidad (QRP, por sus siglas en inglés) de PCP para una determinada línea de negocios.

Basado en el valor: únicamente al alza

El primer paso real en el desarrollo basado en el valor de la atención primaria es asociarse con Humana en un acuerdo de atención basado en el valor únicamente al alza. Este acuerdo ofrece mayores oportunidades a través de ahorros compartidos, incentivos de calidad o ambos. En este paso del desarrollo, los proveedores pueden perfeccionar sus habilidades y vías de atención mientras manejan afecciones crónicas y agudas en un entorno "libre de riesgos". La oportunidad de ahorros compartidos permite a los proveedores asumir términos de riesgo únicamente al alza para sus pacientes asegurados por Humana, lo que les permite compartir una parte de los ahorros que producen a través de un manejo cuidadoso de sus pacientes. En un acuerdo únicamente al alza, el proveedor no corre el riesgo de tener un déficit, pero normalmente la oportunidad de ahorros compartidos es mucho menor que en los acuerdos con riesgo a la baja.

Basado en el valor: únicamente al alza

El primer paso real en el desarrollo basado en el valor de la atención primaria es asociarse con Humana en un acuerdo de atención basado en el valor únicamente al alza. Este acuerdo ofrece mayores oportunidades a través de ahorros compartidos, incentivos de calidad o ambos. En este paso del desarrollo, los proveedores pueden perfeccionar sus habilidades y vías de atención mientras manejan afecciones crónicas y agudas en un entorno "libre de riesgos". La oportunidad de ahorros compartidos permite a los proveedores asumir términos de riesgo únicamente al alza para sus pacientes asegurados por Humana, lo que les permite compartir una parte de los ahorros que producen a través de un manejo cuidadoso de sus pacientes. En un acuerdo únicamente al alza, el proveedor no corre el riesgo de tener un déficit, pero normalmente la oportunidad de ahorros compartidos es mucho menor que en los acuerdos con riesgo a la baja.

Basado en el valor: riesgo a la baja

En el paso final del desarrollo basado en el valor de la atención primaria, los proveedores asumen niveles cada vez mayores de responsabilidad por sus pacientes asegurados por Humana. Al participar en un acuerdo basado en el valor con riesgo a la baja, los proveedores aceptan un nivel de riesgo financiero por sus pacientes pero, a cambio, tienen una oportunidad más sólida de ganar. Esta oportunidad puede presentarse en la forma de un modelo de capitación de la atención primaria o mediante un acuerdo de riesgo integral.

En general, los proveedores que participan en la atención basada en el valor a este nivel pueden brindar a los pacientes servicios de atención primaria mejorados y coordinados. Dado que el proveedor es responsable de administrar una parte o la totalidad de los costos de reclamos de sus pacientes, el proveedor debe continuar enfocándose en el manejo proactivo de afecciones crónicas y agudas, mejorando los resultados y asegurando una mejor experiencia para el paciente.

​​​​​​​En un modelo de capitación de la atención primaria, el proveedor acepta términos de riesgo capitado con un pago capitado prospectivo en lugar de tarifas de copago por servicios para un conjunto definido de servicios. Para la mayoría de los modelos, los proveedores recibirán un pago mensual por administrar estos servicios para sus pacientes asegurados por Humana. No recibirán ningún otro pago por los servicios, por lo que deberán administrar de cerca su atención para optimizar los resultados y la experiencia del paciente. Los acuerdos de riesgo integral generalmente se realizan al porcentaje de la prima (POP, por sus siglas en inglés) y el proveedor asume el riesgo de los costos que exceden el POP. Los tres tipos de riesgo integral son 1) Parcial, en el que un proveedor está menos del 100% en riesgo por los costos de las Partes A y B; 2) Completo, en el que un proveedor está 100% en riesgo por los costos de la Parte B y menos de 100% en riesgo por los costos de la Parte A; y 3) Global, en el que un proveedor está 100% en riesgo por las Partes A y B.

Los proveedores que no excedan el 50% de riesgo parcial son elegibles para participar en un programa de reconocimiento de calidad (QRP) de PCP, como un consultorio modelo o una atención primaria destacada centrada en el paciente, lo que les da la oportunidad de ganar incentivos de calidad por desempeño dentro de ciertas medidas estratégicas, clínicas y de calidad.

Basado en el valor: riesgo a la baja

En el paso final del desarrollo basado en el valor de la atención primaria, los proveedores asumen niveles cada vez mayores de responsabilidad por sus pacientes asegurados por Humana. Al participar en un acuerdo basado en el valor con riesgo a la baja, los proveedores aceptan un nivel de riesgo financiero por sus pacientes pero, a cambio, tienen una oportunidad más sólida de ganar. Esta oportunidad puede presentarse en la forma de un modelo de capitación de la atención primaria o mediante un acuerdo de riesgo integral.

En general, los proveedores que participan en la atención basada en el valor a este nivel pueden brindar a los pacientes servicios de atención primaria mejorados y coordinados. Dado que el proveedor es responsable de administrar una parte o la totalidad de los costos de reclamos de sus pacientes, el proveedor debe continuar enfocándose en el manejo proactivo de afecciones crónicas y agudas, mejorando los resultados y asegurando una mejor experiencia para el paciente.

​​​​​​​En un modelo de capitación de la atención primaria, el proveedor acepta términos de riesgo capitado con un pago capitado prospectivo en lugar de tarifas de copago por servicios para un conjunto definido de servicios. Para la mayoría de los modelos, los proveedores recibirán un pago mensual por administrar estos servicios para sus pacientes asegurados por Humana. No recibirán ningún otro pago por los servicios, por lo que deberán administrar de cerca su atención para optimizar los resultados y la experiencia del paciente. Los acuerdos de riesgo integral generalmente se realizan al porcentaje de la prima (POP, por sus siglas en inglés) y el proveedor asume el riesgo de los costos que exceden el POP. Los tres tipos de riesgo integral son 1) Parcial, en el que un proveedor está menos del 100% en riesgo por los costos de las Partes A y B; 2) Completo, en el que un proveedor está 100% en riesgo por los costos de la Parte B y menos de 100% en riesgo por los costos de la Parte A; y 3) Global, en el que un proveedor está 100% en riesgo por las Partes A y B.

Los proveedores que no excedan el 50% de riesgo parcial son elegibles para participar en un programa de reconocimiento de calidad (QRP) de PCP, como un consultorio modelo o una atención primaria destacada centrada en el paciente, lo que les da la oportunidad de ganar incentivos de calidad por desempeño dentro de ciertas medidas estratégicas, clínicas y de calidad.

Modelos de reconocimiento de calidad de PCP

Humana ofrece una variedad de oportunidades de incentivos para PCP a través de sus programas de reconocimiento de calidad (QRP) de PCP. Estos programas están diseñados para llegar hasta donde se encuentran los proveedores y ayudarlos a avanzar a lo largo del desarrollo basado en el valor de la atención.

Infografía con texto que representa varios programas de reconocimiento de calidad de PCP de 2022.

Programas de reconocimiento de calidad de PCP de 2022

Calidad y reconocimiento por estrellas
Incentivos anuales pagados a los consultorios de los proveedores por alcanzar medidas de calidad

Consultorio modelo
Incentivos trimestrales pagados a los consultorios de los proveedores por alcanzar medidas estratégicas, clínicas y de calidad

Atención médica en el hogar
Incentivos trimestrales pagados a los consultorios de los proveedores por alcanzar medidas estratégicas, clínicas y de calidad

Atención primaria primero
Tasa capitada mensual establecida usando el desempeño en un conjunto de medidas de resultados y calidad reconocidas por la industria