Humana, o su designatario, tiene el derecho de llevar a cabo revisiones de los registros de los proveedores de servicios de salud que estén relacionados con los servicios prestados a los pacientes con cobertura de Humana en ciertas circunstancias. Humana solicita el acceso periódico a los expedientes médicos y documentos de facturación para realizar las revisiones. A solicitud, el proveedor de servicios de salud debe estar en condiciones de detallar los cargos para justificar los suministros y servicios facturados.
Para ver el resumen de los procesos de auditoría de Humana, consulte la Política de revisiones posteriores al pago del programa de integridad de pagos a proveedores de Humana y el Política de Humana relativa a las auditorías previas al pago a proveedores para verificar su transparencia.
El proveedor de servicios de salud debería incluir todos los registros y/o documentación que respaldan los servicios prestados y toda la información necesaria para que se adjudique con precisión la reclamación. Un proveedor de servicios de salud que no envíe o se niegue a presentar un expediente médico podría recibir un rechazo técnico por falta de recepción de la documentación del expediente médico. Consulte la Política de integridad de pago a proveedores de Humana para denegación técnica y
Entre los tipos de expedientes que Humana o su designado puede solicitar se incluyen, entre otros, los siguientes:
- Registros de actividades de la vida diaria (ADL), incluso hojas de flujo y otros registros
- Evaluaciones de admisión
- Registros de anestesia (incluso la hora en la que se administró la anestesia)
- Notas de coordinación de servicios médicos
- Evaluación del cambio de terapia (COT)
- Registros de charlas
- Solicitudes de quimioterapia
- Información sobre pruebas clínicas, incluso consentimientos y planes de tratamiento
- Notas de consultas
- Notas de diangóstico, incluso los antecedentes clínicos pasados
- Resúmenes de alta/traslados
- Dibujos y fotografías, si corresponde
- Informes del departamento de emergencias
- Evaluaciones: toda evaluación relacionada con el servicio prestado
- Hojas de registro
- Documentación de las reuniones en persona
- Para equipo médico duradero o terapia de infusión en el hogar o salud en el hogar: recibos o constancias de la entrega de suministros o medicamentos
- Para rehabilitación de pacientes internos: instrumento de evaluación de paciente (PAI)
- Para instalaciones de enfermería especializada: conjunto de datos mínimos (MDS)
- Documentación de servicios de hospicio/atención en etapa terminal
- Detalle del implante: bandas adhesivas y copia de las facturas de implantes o medicamentos de alto costo; registros del implante con información adicional sobre implantes, pernos y placas
- Factura detallada
- Revisiones patológicas y de laboratorio: las revisiones clínicas de los reclamos de patología suelen requerir información adicional para tomar determinaciones. Los expedientes médicos del profesional solicitante, como así también el formulario de solicitud y los resultados de laboratorio, son necesarios para llevar a cabo una revisión completa y justa de la reclamación de patología. Tenga en cuenta que esta documentación será solicitada por la entidad que presentó la reclamación de patología.
- Informes de laboratorio y radiografías del médico solicitante, junto con interpretacones escritas de las radiografías, los análisis y/o resultados de laboratorio
- Carta/certificado de necesidad médica (CMN) de los servicios
- Registros de los medicamentos/registros de la administración del medicamento (MAR), incluso dosis, Código nacional del medicamento (NDC) y desecho, registros de mezclas, informe sobre los medicamentos de la terapia de infusión y registros de transfusión/infusión
- Notas de progreso del personal de enfermería y de cualquier otro proveedor de servicios de salud, tratamiento, SOAP (evaluación y plan subjetivo/objetivo), notas sobre dietas y notas diarias
- Servicios de obstetricia/neonatología
- Reportes y registros operativos
- Reportes operativos
- Antecedentes del paciente
- Examen físico
- Expedientes del consultorio médico: expedientes completos, incluida la documentación de consultas médicas, hoja informativa/demográfica, historial del paciente, resultados de laboratorio y procedimientos y toda la correspondencia con médicos y profesionales de servicios de salud, incluidas las solicitudes e informes de interconsultas
- Pedidos médicos
- Planes de atención (POC), planes de tratamiento (tratamientos conservadores de prueba y error) y cualquier evaluación y actualización relacionada o recertificaciones por el período durante el cual el afiliado recibió tratamiento. Tanto el POC como las recertificaciones deben estar firmados por un proveedor de servicios de salud elegible.
- Evaluación previa a la anestesia
- Notas previas y posteriores a la cirugía
- Medicamentos recetados
- Notas sobre el progreso
- Notas de la evaluación psiquiátrica
- Consulta al médico (si corresponde): Si el codificador del centro solicita más información de aclaración sobre la documentación al médico, debe enviarle una consulta.
- La documentación del personal de enfermería especializado, terapia física, terapia ocupacional, terapia del habla, terapia respiratoria y asistente social médico (MSW), incluso notas y registros sobre terapias que detallan la cantidad de minutos que se prestó cada servicio
- Los pedidos/resultados/reportes de pruebas, incluso, entre otras, pruebas patológicas, radiológicas y de laboratorio (con resultados incluidos cuando corresponda)
- El Conjunto de información de evaluación de resultados (OASIS) para reclamaciones de salud en el hogar debe estar completado en su totalidad. Todos los seis dígitos del código de diagnóstico deben coincidir exactamente en POC, OASIS y la reclamación. Las correcciones deben hacerse al final del episodio. Los campos no pueden contener N/D, OASIS. Los campos M2200 y M0110 no pueden quedar en blanco o contener N/D.
- Reportes de toxicología
- Notas de tratamientos
- Formulario de facturación uniforme (UB-04)/Formulario de administración del financiamiento de la atención médica (HCFA 1500)
- Evaluación del cuidado de heridas