Políticas y procedimientos de integridad de pagos a proveedores de Humana

En Humana, nos esforzamos para ofrecer a nuestros afiliados atención médica de calidad con tarifas económicas. Con el fin de lograr este objetivo, el personal del programa de integridad de pagos a proveedores (PPI) de Humana revisa los pagos de reclamaciones de Humana para verificar su precisión y solicita reembolsos de reclamaciones que fueron abonadas por error o por montos superiores a los correspondientes.

Los motivos comunes de pagos en exceso incluyen, entre otros:

  • Problema con la combinación de beneficios del afiliado
  • Modificaciones en los expedientes médicos
  • Terminación del plan del afiliado
  • Subrogación
  • Pagos duplicados
  • Modificación de códigos médicos
  • Reembolso al proveedor equivocado
  • Detección de fraude, uso indebido y abuso

Administrar pagos excesivos en línea

La solicitud de pagos excesivos en el portal de Availity le permite administrar dichos pagos. Usted puede:

  • Reduzca el tiempo de resolución de pagos excesivos al administrar las solicitudes de pagos excesivos de pagadores múltipes en una sola aplicación.
  • Vea el inventario de pagos excesivos en tiempo real y asigne tareas relacionadas a usuarios específicos.
  • Administre la documentación de pagos excesivos y mantenga las historias de casos en formato electrónico.
  • Regístrese para recibir notificaciones cuando tiene un nuevo pago excesivo.
  • Pida más información o presente una disputa sobre una solicitud de pago excesivo.

La aplicación de pagos excesivos se encuentra en el portal de Availity en "Reclamaciones y pagos". Si no ve la aplicación, solicítele al administrador de Availity de su organización que le otorgue el acceso de "Estado de reclamación".

Conozca las ventajas clave y los pasos para comenzar con la aplicación de pago excesio en este folleto informativo, PDF, abre en una ventana nueva . Para obtener instrucciones más detalladas sobre cómo administrar sus pagos excesivos con la aplicación, consulte la guía del usuario de Availity para proveedores de Humana, abre en una ventana nueva.

Cómo presentar una disputa cuando se encuentran pagos excesivos de Humana

La forma más eficiente de disputar un pago excesivo es mediante la aplicación de pago excesivo en el portal de Availity. Para comenzar:

  • Acceda a la aplicación de pagos excesivos en el portal de Availity en Availity.com en "Reclamaciones y pagos".
  • En la aplicación, haga clic en el menú de acción en la tarjeta para el pago excesivo que desea disputar.
  • Seleccione "Disputar pago excesivo".
  • En la ventana "Disputar pago excesivo", seleccione el tipo de disputa e ingrese la descripción de la misma. Debe describir la disputa.
  • Haga clic en "Enviar".

De manera alternativa, puede seguir este proceso de disputa:

Recursos de modificación de expedientes médicos

Estos recursos pueden ser útiles al tatar con el equipo de modificación de expedientes médicos de PPI.

Pagos excesivos y reintegros de PPI

Cuando una reclamación se identifica como pagada en exceso, Humana envía una notificación escrita del pago excesivo dentro de los plazos correspondientes para cada uno de los productos de Humana. Humana cumple con las regulaciones del estado, los requisitos de contrato del proveedor y las disposiciones de los CMS a la hora de procesar pagos excesivos y reintegros.

Subrogación, pagadores secundarios de Medicare y otras responsabilidades del pagador

Use la Solicitud de informe de lesiones y estatus de archivo, PDF, abre en una ventana nueva para:

  • Informar accidentes
  • Confirmar si Humana proporcionó beneficios por lesión o enfermedad relacionada con accidentes
  • Solicitar la última información de pago que se necesita para resolver las reclamaciones hechas contra otra aseguradora y otras personas

Una vez que haya completado la solicitud, envíe por correo electrónico una copia guardada a SubrogationReferrals@Humana.com, o envíe por correo a:

Humana Subrogation and Other payer Liability
004/48110
P.O. Box 2257
Louisville, KY 40201-2257

Si tiene más preguntas o necesita más información, contáctenos.